Najvažnije poruke
-
Predstavljen je novi sistem kliničke klasifikacije pod nazivom „Kliničke kategorije akutne plućne embolije“ (Acute Pulmonary Embolism Clinical Categories), sa 5 kategorija (A–E) i podkategorijama, u rasponu od niskog do visokog rizika za nepovoljne ishode, sa ciljem unapređenja preciznosti procene težine bolesti, procene prognoze i donošenja terapijskih odluka zasnovanih na dokazima kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom.
-
Bolesnici sa akutnom plućnom embolijom koji su asimptomatski (AHA/ACC PE kategorija A) mogu se bezbedno otpustiti kući iz urgentnog prijema i ne zahtevaju hospitalizaciju.
-
Rani otpust iz bolnice se generalno preporučuje kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom koji imaju simptome, ali nizak skor težine kliničke slike (AHA/ACC PE kategorija B).
-
Simptomatski bolesnici sa akutnom plućnom embolijom i povišenim skorom težine kliničke slike, uključujući one sa povišenim biomarkerima i/ili disfunkcijom desne komore (AHA/ACC PE kategorija C), početnom kardiopulmonalnom insuficijencijom (AHA/ACC PE kategorija D), kao i one sa kardiopulmonalnom insuficijencijom karakterisanom perzistentnom hipotenzijom (AHA/ACC PE kategorija E), treba da budu hospitalizovani radi optimizacije terapijskih strategija.
-
Napredne terapijske metode, uključujući sistemsku trombolizu, kateterom vođenu trombolizu, mehaničku trombektomiju i hiruršku embolektomiju, opravdane su kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC PE kategoriji E1 i mogu se razmotriti kod bolesnika u AHA/ACC PE kategorijama D1–D2.
-
Timovi za zbrinjavanje plućne embolije (PE response teams, PERT) preporučuju se radi unapređenja pravovremenosti zbrinjavanja.
-
Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom kojima je potrebna inicijalna parenteralna antikoagulantna terapija, preporučuje se primena niskomolekularnog heparina (LMWH) u odnosu na nefrakcionisani heparin (UFH).
-
Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom koji su kandidati za oralnu antikoagulantnu terapiju, preporučuju se direktni oralni antikoagulansi (DOAC) u odnosu na antagoniste vitamina K (VKA), ukoliko ne postoje kontraindikacije, radi prevencije ponovnog venskog tromboembolizma (VTE) i smanjenja rizika od velikih krvarenja.
-
Kod bolesnika sa prvom epizodom akutne plućne embolije bez velikog reverzibilnog faktora rizika, kao i kod onih sa perzistentnim faktorom rizika, preporučuje se nastavak antikoagulantne terapije i nakon inicijalne faze lečenja (3–6 meseci), u produženoj fazi.
-
Kod bolesnika koji su imali akutnu plućnu emboliju potrebno je pri svakoj kontroli, najmanje tokom jedne godine, procenjivati prisustvo simptoma povezanih sa plućnom embolijom i funkcionalnih ograničenja, radi skrininga na hroničnu tromboembolijsku bolest pluća (CTEPD) ili druge uzroke dispneje i funkcionalnog ograničenja.
Ove smernice razvijene su u okviru saradnje American College of Cardiology (ACC) i American Heart Association (AHA), uz učešće širokog spektra stručnjaka iz oblasti kardiologije, pulmologije, hematologije, urgentne medicine i intenzivne nege. Dokument je objavljen u vodećim stručnim časopisima ove dve organizacije (ACC, AHA) i predstavlja konsenzusni, multidisciplinarni pristup zbrinjavanju akutne plućne embolije.
Smernice su zasnovane na sistematskom pregledu dostupnih naučnih dokaza, uključujući kliničke studije, registre i druge relevantne izvore, sa ciljem da obezbede pouzdanu osnovu za donošenje kliničkih odluka.
Klasa preporuke (Class of Recommendation, COR) odražava jačinu preporuke i predstavlja procenu odnosa očekivane koristi i potencijalnog rizika određene intervencije. S druge strane, nivo dokaza (Level of Evidence, LOE) ukazuje na kvalitet naučne podloge koja podržava preporuku, uzimajući u obzir tip, obim i konzistentnost podataka iz kliničkih ispitivanja i drugih izvora.
Zajedničkim tumačenjem klase preporuke i nivoa dokaza omogućava se preciznije razumevanje ne samo šta treba uraditi, već i sa kolikim stepenom sigurnosti se određena intervencija preporučuje u kliničkoj praksi.
1. Procena i dijagnostika
1.1. Procena
1.1.1. Klinička procena
Preporuke za kliničku procenu
| Klasa preporuke |
Nivo dokaza |
Preporuke |
| I |
A |
1. Kod bolesnika koji se javljaju sa simptomima koji ukazuju na moguću akutnu plućnu emboliju, preporučuju se ciljana anamneza i sveobuhvatan fizički pregled radi procene kliničke verovatnoće pre testa za plućnu emboliju.
|
| IIa |
B-R |
2. Kod odraslih bolesnika kod kojih se sprovodi procena na plućnu emboliju i koji prema proceni rizika imaju malu ili intermedijarnu kliničku verovatnoću plućne embolije (<50%), vrednost D-dimera prilagođena životnoj dobi ispod granične vrednosti (životna dob × 10 μg/L za testove izražene u fibrinogen-ekvivalentnim jedinicama) pouzdano isključuje plućnu emboliju i potrebu za slikovnim dijagnostičkim metodama.
|
| IIa |
B-R |
3. Kod odraslih bolesnika sa sumnjom na plućnu emboliju, YEARS algoritam* može biti koristan za identifikaciju bolesnika kod kojih vizualizacione dijagnostičke metode nisu potrebne radi isključivanja plućne embolije.
|
| IIb |
B-NR |
4. Kod trudnica može se razmotriti primena kriterijuma pregnancy-adapted YEARS radi identifikacije bolesnica kod kojih slikovne dijagnostičke metode nisu potrebne za procenu plućne embolije.
|
*YEARS algoritam: Granična vrednost D-dimera od 500 μg/L primenjuje se kod bolesnika koji imaju ≥1 od sledećih kriterijuma: 1) klinički znaci duboke venske tromboze; 2) hemoptizije; i/ili 3) plućna embolija kao najverovatnija dijagnoza. Granična vrednost D-dimera od 1000 μg/L primenjuje se kod bolesnika koji nemaju nijedan YEARS kriterijum.
1.1.2. Dijagnostičko testiranje
Preporuke za dijagnostičko testiranje
| Klasa preporuke |
Nivo dokaza |
Preporuke |
| I |
A |
1. Kod bolesnika sa simptomima i znacima koji ukazuju na akutnu plućnu emboliju, preporučuju se slikovne dijagnostičke metode zasnovane na proceni kliničke verovatnoće pre testa ili na vrednosti D-dimera radi potvrde ili isključivanja plućne embolije. |
| I |
A |
2. Kod bolesnika kod kojih se sprovodi procena zbog sumnje na plućnu emboliju, pozitivan nalaz na CTPA ili visoka verovatnoća na V/Q skenu potvrđuju dijagnozu plućne embolije. |
| I |
B-R |
3. Kod bolesnika kod kojih se sprovodi slikovna dijagnostika, CTPA se preporučuje u odnosu na V/Q sken radi potvrde dijagnoze akutne plućne embolije. |
| IIa |
B-NR |
4. Kod trudnica sa simptomima i znacima koji ukazuju na akutnu plućnu emboliju i normalnim RTG snimkom grudnog koša može se razmotriti V/Q sken sa niskom dozom zračenja. |
| IIa |
B-NR |
5. Kod bolesnika kod kojih se sprovodi procena zbog plućne embolije, V/Q sken (SPECT) može biti razumna alternativa CTPA. |
| IIa |
B-NR |
6. Kod bolesnika sa sumnjom na plućnu emboliju može se razmotriti izvođenje V/Q skena umesto CTPA radi smanjenja izloženosti zračenju. |
| IIb |
B-NR |
7. Kod bolesnika kod kojih se sprovodi procena zbog plućne embolije, ultrazvučni pregled može biti razuman kod bolesnika sa kliničkim nalazima koji ukazuju na duboku vensku trombozu. |
| III: Nema koristi |
B-NR |
8. Kod bolesnika sa sumnjom na plućnu emboliju i negativnim CTPA ili normalnim V/Q nalazom, rutinska primena ultrazvuka vena donjih ekstremiteta nije korisna za potvrdu dijagnoze. |
| III: Nema koristi |
B-NR |
9. Kod bolesnika sa sumnjom na plućnu emboliju, ehokardiografija se ne preporučuje za potvrdu ili isključivanje dijagnoze. |
| III: Nema koristi |
B-R |
10. Kod bolesnika sa sumnjom na akutnu plućnu emboliju, kompjuterizovana tomografska venografija donje vene kave (IVC) i vena donjih ekstremiteta ne preporučuje se kao rutinski dodatak CTPA. |
|
Izveštavanje o nalazima slikovne dijagnostike (imidžinga)
|
| I |
B-R |
11. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom koji se podvrgavaju CTPA, preporučuje se kvantitativno izražavanje odnosa RV/LV radi stratifikacije rizika. |
| I |
B-NR |
12. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom, procena disfunkcije desne komore treba da uključuje standardne ehokardiografske parametre (RV/LV odnos, TAPSE, pritisak, itd.). |
| IIb |
B-NR |
13. Prikaz hroničnih karakteristika* na CTPA može biti koristan za identifikaciju bolesnika sa rizikom od hroničnih posledica plućne embolije, uključujući CTEPD. |
*Napomena: Primeri uključuju intravaskularne trake, retrakciju ili dilataciju plućnih arterija, dilataciju bronhijalnih arterija, hipertrofiju desne komore i spljoštenje interventrikularnog septuma.
1.2. Stratifikacija rizika ishoda kod plućne embolije
1.2.1. Procena rizika primenom kliničkih skorova
Preporuke za procenu rizika primenom kliničkih skorova
| Klasa preporuke |
Nivo dokaza |
Preporuke |
| I |
B-R |
1. Kod bolesnika sa dijagnostikovanom akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategorijama A i B, preporučuje se primena Hestia, PESI i/ili sPESI skorova za identifikaciju bolesnika sa niskim rizikom za kratkoročne nepovoljne ishode.
|
| IIa |
B-NR |
2. Kod hemodinamski stabilnih bolesnika sa dijagnostikovanom akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategorijama C i D, razumno je koristiti validiran skor specifičan za plućnu emboliju radi identifikacije bolesnika sa većim rizikom za kratkoročne nepovoljne ishode.
|
| IIb |
B-NR |
3. Kod hemodinamski stabilnih bolesnika sa dijagnostikovanom akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategorijama C i D, National Early Warning Score (NEWS) i njegova unapređena verzija NEWS2 mogu se razmotriti kao alternativa PE-specifičnim skorovima radi identifikacije bolesnika sa većim rizikom za kratkoročne nepovoljne ishode koji mogu zahtevati praćenje zbog mogućeg kliničkog pogoršanja.
|
1.2.2. Hemodinamska procena
Preporuke za hemodinamsku procenu
| Klasa preporuke |
Nivo dokaza |
Preporuke |
| IIa |
B-NR |
1. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategoriji D2, procena prisustva normotenzivnog šoka može biti korisna za identifikaciju bolesnika sa povećanim rizikom od kliničkog pogoršanja i bolničkog mortaliteta.
|
| IIa |
B-NR |
2. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategoriji C3, vrednost srednjeg arterijskog pritiska (MAP) <80 mm Hg može biti korisna za identifikaciju bolesnika kod kojih može biti potrebna eskalacija terapije.
|
Napomena: Normotenzivni šok definiše se kao izolovana hipoperfuzija bez hipotenzije, identifikovana na osnovu jednog od sledećih pokazatelja: laktat u serumu >2 mmol/L, diureza <720 mL u 24 sata, porast kreatinina ≥0,3 mg/dL u 24 sata, ili srčani indeks ≤2,2 L/min/m² određen na osnovu vrednosti saturacije kiseonika u arterijskoj i mešovitoj venskoj krvi.
1.2.3. Biomarkeri za stratifikaciju rizika
Preporuke za stratifikaciju rizika plućne embolije primenom biomarkera
| Klasa preporuke |
Nivo dokaza |
Preporuke |
| I |
B-NR |
1. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom i povišenim skorom kliničke težine, bez znakova hipotenzije ili šoka (odnosno AHA/ACC kategorija C), preporučuje se određivanje najmanje jednog kardijalnog biomarkera (troponin, B-tip natriuretski peptid [BNP]) radi stratifikacije rizika za kratkoročne komplikacije i/ili mortalitet.
|
| I |
B-NR |
2. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategorijama C do E koji se procenjuju u ustanovi za akutno zbrinjavanje, preporučuje se određivanje laktata (venskog ili arterijskog) radi stratifikacije rizika za kratkoročne komplikacije i/ili mortalitet.
|
1.2.4. Imidžing desne komore za stratifikaciju rizika
Preporuke za imidžing desne komore radi stratifikacije rizika
| Klasa preporuke |
Nivo dokaza |
Preporuke |
| I |
A |
1. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom i povišenim skorom kliničke težine, bez znakova šoka (odnosno AHA/ACC kategorije C–D), preporučuje se snimanje desne komore radi kratkoročne stratifikacije rizika.
|
| IIa |
B-NR |
2. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom i povišenim skorom kliničke težine, bez perzistentne hipotenzije ili znakova šoka (odnosno AHA/ACC kategorije C–D), prednost ima ehokardiografija u odnosu na CT u kratkoročnoj stratifikaciji rizika.
|
1.2.5. Kvantifikacija trombotskog opterećenja u kratkoročnoj stratifikaciji rizika
Preporuka za kvantifikaciju trombotskog opterećenja u kratkoročnoj stratifikaciji rizika
| Klasa preporuke |
Nivo dokaza |
Preporuka |
| III: Nema koristi |
B-NR |
1. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategorijama A–C, kvantifikacija angiografskog trombotskog opterećenja ne preporučuje se u kratkoročnoj stratifikaciji rizika.
|
2. Akutno zbrinjavanje
2.1. Razmatranja pri donošenju odluke o hospitalizaciji
2.1.1. Procena mogućnosti za ambulantno lečenje plućne embolije
Preporuke za procenu mogućnosti za ambulantno lečenje plućne embolije
| Klasa preporuke |
Nivo dokaza |
Preporuke |
| IIa |
B-R |
1. Kod bolesnika sa dijagnostikovanom akutnom plućnom embolijom u ambulanti ili urgentnom prijemu, razumno je koristiti alat za donošenje odluke∗ radi procene pogodnosti za ambulantno lečenje.
|
| IIa |
B-R |
2. Kod odabranih bolesnika sa dijagnostikovanom akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategorijama A i B u ambulanti ili urgentnom prijemu, ambulantno lečenje† predstavlja razumnu opciju u odnosu na hospitalizaciju, kada je rizik od nepovoljnih ishoda u periodu od 90 dana nizak i u skladu je sa ciljevima bolesnika.
|
Napomena: ∗ Alati za donošenje odluke uključuju Hestia pravilo, PESI i sPESI skor.
† Bolesnici pogodni za otpust iz ambulantnog ili urgentnog okruženja moraju imati neposredan pristup antikoagulantnoj terapiji i obezbeđeno brzo, pouzdano i stručno praćenje.
2.1.2. Smeštaj u bolnici
Preporuke za trijažu i smeštaj u bolnici
| Klasa preporuke |
Nivo dokaza |
Preporuke |
| I |
C-EO |
1. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom koji primaju trombolitičku terapiju (sistemsku ili kateterom vođenu trombolizu), preporučuje se smeštaj u jedinicu koja omogućava intenzivan nadzor, kao što su jedinica intenzivne nege (ICU) ili jedinica srednjeg nivoa zbrinjavanja, radi praćenja neželjenih događaja.
|
| IIa |
B-R |
2. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom koji su hospitalizovani i podvrgnuti mehaničkoj trombektomiji (MT), a hemodinamski su stabilni, razumno je zbrinjavanje u jedinici koja omogućava kontinuirani telemetrijski nadzor i negu od strane osoblja upoznatog sa postproceduralnim komplikacijama primenjenog uređaja.
|
2.1.3. Međubolnički transferi
Preporuke za međubolničke transfere
| Klasa preporuke |
Nivo dokaza |
Preporuke |
| IIb |
C-LD |
1. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom koji imaju visokorizične karakteristike∗, ali su hemodinamski stabilni (AHA/ACC kategorije C3–D), može se razmotriti transfer u centar koji može da obezbedi napredne terapijske opcije† radi omogućavanja pristupa odgovarajućim intervencijama.
|
| III: Šteta |
C-EO |
2. Nestabilne bolesnike sa akutnom plućnom embolijom (AHA/ACC kategorija E) ne treba transportovati u drugi medicinski centar pre stabilizacije njihovog stanja.
|
Napomena: ∗ Visokorizične karakteristike uključuju disfunkciju desne komore i povišene kardijalne biomarkere.
† Primeri naprednih terapija: hirurška embolektomija, kateterom vođena tromboliza (CDL), mehanička trombektomija (MT), ekstrakorporalna membranska oksigenacija (ECMO) i postavljanje filtera donje vene kave (IVC).
2.1.4. Tim za odgovor na plućnu emboliju (Pulmonary Embolism Response Team – PERT)
Preporuka za PERT
| Klasa preporuke |
Nivo dokaza |
Preporuke |
| I |
B-NR |
1. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom koji imaju povećan rizik od nepovoljnih ishoda (odnosno AHA/ACC kategorije C–E)∗, preporučuje se multidisciplinarna procena od strane PERT tima radi unapređenja bolničkog zbrinjavanja.
|
Napomena: ∗ Bolesnici u AHA/ACC kategorijama A ili B sa više komorbiditeta takođe mogu imati koristi od procene PERT tima (npr. kategorija B sa intrakranijalnim krvarenjem).
2.2. Medikamentozno lečenje
2.2.1. Antikoagulantna terapija
Preporuke za antikoagulantnu terapiju
| Klasa preporuke |
Nivo dokaza |
Opšte preporuke |
| I |
B-R |
1. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom koji nemaju apsolutnu kontraindikaciju za antikoagulantnu terapiju, antikoagulantnu terapiju treba započeti radi smanjenja rizika od rekurentnog venskog tromboembolizma i mortaliteta.
|
| I |
B-R |
2. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategorijama C1–E1 kojima je inicijalno potrebna parenteralna antikoagulantna terapija, preporučuje se primena niskomolekularnog heparina (LMWH) u odnosu na nefrakcionisani heparin (UFH) radi smanjenja rekurentnog venskog tromboembolizma i velikih krvarenja.
|
| I |
B-R |
3. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom koji su kandidati za oralnu antikoagulantnu terapiju, preporučuju se direktni oralni antikoagulansi (DOAC) u odnosu na antagoniste vitamina K (VKA), ukoliko ne postoje kontraindikacije, radi prevencije rekurentnog venskog tromboembolizma i smanjenja rizika od velikih krvarenja.
|
| IIa |
C-EO |
4. Kod bolesnika sa sumnjom na akutnu plućnu emboliju u AHA/ACC kategoriji C2 ili višoj, kod kojih je rizik od krvarenja nizak, može biti korisno započeti terapijsku antikoagulantnu terapiju kada je slikovna dijagnostika odložena ili nije odmah dostupna.
|
|
Antikoagulantna terapija i posebna razmatranja
|
|
Gojaznost
|
| IIa |
B-NR |
5. Kod bolesnika sa gojaznošću (maseni indeks [BMI] >30 kg/m²) i akutnom plućnom embolijom koji primaju oralnu antikoagulantnu terapiju, razumno je primeniti direktne oralne antikoagulante (DOAC), ukoliko ne postoje kontraindikacije, u odnosu na antagoniste vitamina K (VKA), radi prevencije rekurentne plućne embolije i smanjenja rizika od velikih krvarenja.
|
| IIb |
B-NR |
6. Kod bolesnika sa gojaznošću III stepena (BMI >40 kg/m²) i akutnom plućnom embolijom koji primaju terapiju niskomolekularnim heparinom (LMWH), smanjenje doze LMWH može se razmotriti radi smanjenja rizika od krvarenja.
|
|
Trombotski antifosfolipidni sindrom
|
| I |
A |
7. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom i potvrđenim trombotskim antifosfolipidnim sindromom, preporučuje se primena antagonista vitamina K (VKA) u odnosu na direktne oralne antikoagulante (DOAC) radi prevencije venske i arterijske tromboze.
|
| IIb |
B-R |
8. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom kod kojih je utvrđeno prisustvo samo jednog antifosfolipidnog antitela (antikardiolipinskog ili β2-glikoprotein I antitela), direktni oralni antikoagulansi (DOAC) mogu biti razumna alternativa antagonistima vitamina K (VKA) u prevenciji rekurentne plućne embolije.
|
|
Primarni ili metastatski tumor mozga
|
| IIb |
C-LD |
9. Kod bolesnika sa primarnim ili metastatskim tumorima mozga i akutnom plućnom embolijom koji su kandidati za oralnu antikoagulantnu terapiju, može se razmotriti primena direktnih oralnih antikoagulansa (DOAC) u odnosu na niskomolekularni heparin (LMWH) radi smanjenja rizika od intrakranijalnog krvarenja (ICH).
|
|
Hronična bolest bubrega
|
| I |
A |
10. Kod bolesnika sa blagim do umerenim stadijumom (stadijumi 2–3) hronične bolesti bubrega (CKD) i akutnom plućnom embolijom koji zahtevaju oralnu antikoagulantnu terapiju, preporučuje se primena direktnih oralnih antikoagulansa (DOAC) u odnosu na antagoniste vitamina K (VKA) radi smanjenja rizika od velikih krvarenja.
|
| IIb |
B-NR |
11. Kod bolesnika sa teškom bolešću bubrega (stadijumi 4–5) ili terminalnom bubrežnom insuficijencijom na hemodijalizi i potvrđenom plućnom embolijom koji zahtevaju oralnu antikoagulantnu terapiju, nije jasno da li je apiksaban bolji od antagonista vitamina K (VKA) u smanjenju rizika od velikih krvarenja.
|
|
Trudnoća
|
| I |
C-LD |
12. Kod trudnica sa akutnom plućnom embolijom koje mogu primati antikoagulantnu terapiju, preporučuje se primena niskomolekularnog heparina (LMWH) ili nefrakcionisanog heparina (UFH) radi prevencije rekurentnog venskog tromboembolizma.
|
| III: Šteta |
C-LD |
13. Kod trudnica sa akutnom plućnom embolijom, primena direktnih oralnih antikoagulansa (DOAC) i varfarina je potencijalno štetna i može dovesti do spontanog pobačaja ili fetalnih anomalija.
|
|
Dojenje
|
| I |
C-LD |
14. Kod bolesnica sa akutnom plućnom embolijom koje doje i zahtevaju antikoagulantnu terapiju, preporučuje se primena niskomolekularnog heparina (LMWH), nefrakcionisanog heparina (UFH) ili varfarina u odnosu na direktne oralne antikoagulante (DOAC), radi prevencije potencijalnog krvarenja kod odojčeta.
|
|
Hronična bolest jetre
|
| IIa |
C-LD |
15. Kod bolesnika sa hroničnom bolešću jetre Child-Pugh klase A i akutnom plućnom embolijom, razumno je primeniti direktne oralne antikoagulante (DOAC) u odnosu na antagoniste vitamina K (VKA) radi smanjenja rizika od krvarenja.
|
| IIb |
C-LD |
16. Kod bolesnika sa hroničnom bolešću jetre Child-Pugh klase B i akutnom plućnom embolijom, može se razmotriti primena direktnih oralnih antikoagulansa (DOAC) u odnosu na antagoniste vitamina K (VKA) radi smanjenja rizika od krvarenja.
|
| III: Šteta |
C-LD |
17. Kod bolesnika sa hroničnom bolešću jetre Child-Pugh klase C i akutnom plućnom embolijom, primena direktnih oralnih antikoagulansa (DOAC) u odnosu na antagoniste vitamina K (VKA) se ne preporučuje zbog potencijalno povećanog rizika od krvarenja.
|
|
Antikoagulantna terapija i endovaskularne procedure
|
| I |
C-LD |
18. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom koji se podvrgavaju kateterom vođenoj trombolizi (CDL), preporučuje se istovremena primena terapijske antikoagulantne terapije (LMWH ili UFH) ili subterapijske antikoagulacije (UFH) u odnosu na izostanak antikoagulacije, radi prevencije rekurentne plućne embolije.
|
| I |
B-NR |
19. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom koji su podvrgnuti endovaskularnoj proceduri ili su primili trombolitičku terapiju, inicijalna parenteralna antikoagulacija niskomolekularnim heparinom (LMWH) ima prednost u odnosu na nefrakcionisani heparin (UFH), radi obezbeđivanja pouzdane terapijske antikoagulacije i smanjenja rizika od rekurentnog venskog tromboembolizma.
|
| IIa |
C-LD |
20. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom kod kojih je verovatno da će biti podvrgnuti endovaskularnim procedurama u lečenju plućne embolije, razumno je primeniti niskomolekularni heparin (LMWH) u odnosu na nefrakcionisani heparin (UFH) radi efikasnije antikoagulacije.
|
|
Praćenje antikoagulantne terapije i posebna razmatranja
|
| I |
C-LD |
21. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom kod kojih se prati terapija niskomolekularnim heparinom (LMWH), preporučuje se određivanje vršne anti-Xa aktivnosti 3–5 sati nakon primene doze LMWH, nakon postizanja ravnotežnog stanja (≥3 doze), u odnosu na određivanje minimalnih ili nasumičnih vrednosti, radi najpreciznije procene da li se bolesnik nalazi u očekivanom terapijskom opsegu.
|
| IIa |
C-LD |
22. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom i teškom hroničnom bolešću bubrega (CrCl <30 mL/min) koji se leče niskomolekularnim heparinom (LMWH), razumno je praćenje anti-Xa aktivnosti radi prilagođavanja doze i smanjenja rizika od krvarenja.
|
| IIb |
C-LD |
23. Kod trudnica koje se leče niskomolekularnim heparinom (LMWH) zbog akutne plućne embolije, korisnost praćenja vršne anti-Xa aktivnosti najmanje jednom po trimestru nije jasno utvrđena u cilju prilagođavanja doze i smanjenja rizika od krvarenja i/ili tromboembolijskih događaja.
|
| IIb |
C-LD |
24. Kod bolesnika telesne mase >150 kg ili sa masenim indeksom (BMI) >40 kg/m² koji primaju niskomolekularni heparin (LMWH) u lečenju akutne plućne embolije, korist od praćenja anti-Xa aktivnosti nije jasno utvrđena u cilju izbegavanja supraterapijskih koncentracija nakon inicijalne terapije.
|
| IIb |
C-LD |
25. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom koji se leče niskomolekularnim heparinom (LMWH) u jedinici intenzivne nege, korist od praćenja anti-Xa aktivnosti nije jasno utvrđena u cilju izbegavanja supraterapijskih i/ili subterapijskih koncentracija.
|
| III: Nema koristi |
A |
26. Kod većine bolesnika sa akutnom plućnom embolijom koji se leče niskomolekularnim heparinom (LMWH) u dozama prilagođenim telesnoj masi, laboratorijsko praćenje anti-Xa aktivnosti i prilagođavanje doze nije indicirano radi smanjenja rekurentnog venskog tromboembolizma ili krvarenja.
|
2.2.2. Hemodinamska farmakoterapija
Preporuke za hemodinamsku farmakoterapiju
| Klasa preporuke |
Nivo dokaza |
Preporuke |
| I |
C-LD |
1. Kod bolesnika sa kardiogenim šokom usled akutne plućne embolije (AHA/ACC kategorije D2–E2), preporučuje se primena vazopresora i/ili inotropa radi poboljšanja minutnog volumena srca i sistemske perfuzije.
|
| IIb |
C-LD |
2. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategorijama D1–D2 kod kojih postoji sumnja na smanjen preload na osnovu kliničke procene, može se razmotriti nadoknada volumena primenom fiziološkog rastvora ili drugih rastvora za nadoknadu volumena radi poboljšanja minutnog volumena srca i krvnog pritiska.
|
| IIb |
B-R |
3. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategorijama C2–E, može se razmotriti primena inhalacionih plućnih vazodilatatora radi smanjenja naknadnog opterećenja desne komore.
|
2.2.3. Sedacija i ventilatorne strategije
Preporuke za sedaciju i ventilatorne strategije
| Klasa preporuke |
Nivo dokaza |
Preporuke |
| I |
C-LD |
1. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategorijama C–E kojima je potrebna sedacija radi intubacije, hemodinamska potporna terapija (vazopresori, inotropi i/ili venoarterijski [VA]-ECMO) treba da bude dostupna radi stabilizacije bolesnika u slučaju hemodinamske nestabilnosti.
|
| IIa |
C-LD |
2. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom i umerenom do teškom hipoksijom, primena nazalne kanile sa visokim protokom kiseonika (HFNC) može biti korisna u odnosu na standardnu nazalnu kanilu radi poboljšanja oksigenacije.
|
| III: Šteta |
C-LD |
3. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategorijama C–E, duboka sedacija i mehanička ventilacija ne treba da se sprovode, osim ukoliko su klinički indikovane, kako bi se izbegao hemodinamski kolaps.
|
2.2.4. Mehanička cirkulatorna potpora
Preporuke za mehaničku cirkulatornu potporu
| Klasa preporuke |
Nivo dokaza |
Preporuke |
| I |
B-NR |
1. Kod bolesnika sa potvrđenom ili suspektnom akutnom plućnom embolijom koji su na venoarterijskoj ekstrakorporalnoj membranskoj oksigenaciji (VA-ECMO), preporučuje se nastavak parenteralne sistemske antikoagulantne terapije u odsustvu krvarenja, radi prevencije daljih trombotskih ili embolijskih komplikacija.
|
| IIa |
B-NR |
2. Kod bolesnika sa akutnim, refraktornim kardiogenim šokom usled potvrđene ili sumnje na akutnu plućnu emboliju (AHA/ACC kategorija E2), razumno je započeti venoarterijsku ekstrakorporalnu membransku oksigenaciju (VA-ECMO), ukoliko su dostupni odgovarajući resursi, radi stabilizacije hemodinamike i poboljšanja oksigenacije.
|
| IIb |
C-LD |
3. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategoriji E2 koji su na potpori VA-ECMO, korisnost dodatnih naprednih terapijskih opcija nije jasno utvrđena.
|
2.3. Uloga filtera donje šuplje vene
Preporuke za filtere donje šuplje vene
| Klasa preporuke |
Nivo dokaza |
Preporuke |
| I |
B-R |
1. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom koji ne mogu da primaju antikoagulantnu terapiju, a kod kojih je postavljanje filtera donje šuplje vene (IVC) indicirano, preporučuje se primena uklonjivih (retrievable) filtera u odnosu na trajne, radi smanjenja kratkoročnog rizika od rekurentne plućne embolije uz minimizaciju dugoročnih neželjenih ishoda.
|
| I |
C-LD |
2. Kod bolesnika sa uklonjivim filterima donje šuplje vene, uklanjanje treba pokušati što je pre moguće nakon što se rizik od plućne embolije dovoljno smanji i kada je antikoagulantna terapija podnošljiva, radi smanjenja rizika od dugoročnih komplikacija povezanih sa filterom.
|
| IIa |
B-R |
3. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom koji ne mogu da primaju antikoagulantnu terapiju, filteri donje šuplje vene mogu biti korisni za smanjenje kratkoročnog rizika od rekurentne plućne embolije.
|
| IIa |
C-LD |
4. Kod bolesnika sa postavljenim filterima donje šuplje vene, razumno je primeniti strukturirani program praćenja radi povećanja stope uklanjanja i pravovremenog otkrivanja komplikacija.
|
| IIb |
C-LD |
5. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategorijama D–E koji se podvrgavaju naprednim intervencijama (sistemska tromboliza, kateterom vođena tromboliza [CDL], mehanička trombektomija [MT] ili hirurška embolektomija), korist od postavljanja filtera donje šuplje vene nije jasno utvrđena u smanjenju kratkoročnog rizika od rekurentne plućne embolije i mortaliteta.
|
| IIb |
C-LD |
6. Kod bolesnika sa rekurentnom plućnom embolijom uprkos optimalnoj antikoagulantnoj terapiji u AHA/ACC kategorijama B–E, može se razmotriti postavljanje filtera donje šuplje vene radi smanjenja kratkoročnog rizika od dodatnih rekurentnih epizoda.
|
| III: Šteta |
A |
7. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom koji su adekvatno antikoagulirani, rutinsko postavljanje filtera donje šuplje vene ne treba sprovoditi.
|
2.4. Napredne metode lečenja
Preporuke za napredne metode lečenja
| Klasa preporuke |
Nivo dokaza |
Preporuke |
| IIa |
C-LD |
1. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategorijama C3–E2 kod kojih postoji dokaz o slobodno pokretnom trombu u desnoj pretkomori i/ili desnoj komori (trombus u tranzitu), razumno je primeniti napredne metode lečenja u odnosu na samu antikoagulantnu terapiju radi smanjenja rizika od kliničkog pogoršanja.
|
| IIb |
B-R |
2. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategorijama C2–D2, bez kontraindikacija za trombolizu, kod kojih se razmatra primena naprednih metoda lečenja, nije jasno da li je kateterom vođena tromboliza (CDL) ili mehanička trombektomija (MT) superiorna u smanjenju mortaliteta ili velikih krvarenja.
|
2.4.1. Sistemska tromboliza
Preporuke za sistemsku trombolizu
| Klasa preporuke |
Nivo dokaza |
Preporuke |
| IIa |
C-LD |
1. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategorijama E1–E2 i prihvatljivim rizikom od krvarenja, kod kojih se razmatra primena naprednih metoda lečenja, razumno je primeniti sistemsku trombolizu uz antikoagulantnu terapiju u odnosu na samu antikoagulaciju, radi smanjenja mortaliteta i rekurentne plućne embolije.
|
| IIb |
C-LD |
2. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategorijama D1–D2 i prihvatljivim rizikom od krvarenja, kod kojih se razmatra primena naprednih metoda lečenja, može se razmotriti primena sistemske trombolize uz antikoagulantnu terapiju u odnosu na samu antikoagulaciju, radi prevencije daljeg kliničkog pogoršanja.
|
| IIb |
C-LD |
3. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategoriji C3 i prihvatljivim rizikom od krvarenja, kod kojih se razmatra primena naprednih metoda lečenja, nije jasno da li primena sistemske trombolize uz antikoagulantnu terapiju u odnosu na samu antikoagulaciju smanjuje rizik od daljeg kliničkog pogoršanja.
|
| IIb |
C-LD |
4. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom koji se leče sistemskom trombolizom, može se razmotriti primena nižih doza trombolitika radi smanjenja rizika od krvarenja.
|
| III: Šteta |
B-R |
5. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategorijama A1–C2, sistemska tromboliza ne treba da se primenjuje u odnosu na samu antikoagulantnu terapiju zbog povećanog rizika od velikih krvarenja i intrakranijalnog krvarenja (ICH).
|
2.4.2. Kateterom vođena tromboliza
Preporuke za kateterom vođenu trombolizu
| Klasa preporuke |
Nivo dokaza |
Preporuke |
| IIa |
C-LD |
1. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategoriji E1, kateterom vođena tromboliza (CDL) uz antikoagulantnu terapiju predstavlja razumnu opciju radi prevencije daljeg kliničkog pogoršanja i ranog mortaliteta.
|
| IIb |
B-NR |
2. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategorijama D1–D2 kod kojih se razmatra primena naprednih metoda lečenja, može se razmotriti kateterom vođena tromboliza (CDL) uz antikoagulantnu terapiju radi prevencije daljeg kliničkog pogoršanja.
|
| IIb |
C-LD |
3. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategorijama C2–C3, nije jasno da li kateterom vođena tromboliza (CDL) uz antikoagulantnu terapiju, u poređenju sa samom antikoagulacijom, smanjuje kratkoročno fatalno ili nefatalno kliničko pogoršanje, niti da li poboljšava dugoročni mortalitet, funkcionalni kapacitet i kvalitet života.
|
| IIb |
C-LD |
4. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategorijama D1–E1 kod kojih se razmatra tromboliza, nije jasno da li je kateterom vođena tromboliza (CDL) superiorna u odnosu na sistemsku trombolizu u smanjenju kratkoročnog fatalnog ili nefatalnog kliničkog pogoršanja i poboljšanju dugoročnog preživljavanja, funkcionalnog kapaciteta i kvaliteta života, ali se CDL može razmotriti u odnosu na sistemsku trombolizu radi smanjenja rizika od velikih krvarenja.
|
| III: Nema koristi |
B-NR |
5. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom koji se podvrgavaju kateterom vođenoj trombolizi (CDL), primena smanjene doze trombolitika (<5 mg alteplaze po plućnoj arteriji) ne preporučuje se u odnosu na standardnu dozu (5–10 mg alteplaze po plućnoj arteriji) radi smanjenja rizika od krvarenja i/ili stope fatalnog ili nefatalnog kliničkog pogoršanja.
|
| III: Nema koristi |
C-EO |
6. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategorijama A–C1, kateterom vođena tromboliza (CDL) se ne preporučuje u odnosu na samu antikoagulantnu terapiju radi poboljšanja kliničkih ishoda ili simptoma.
|
2.4.3. Mehanička trombektomija
Preporuke za mehaničku trombektomiju
| Klasa preporuke |
Nivo dokaza |
Preporuke |
| IIa |
B-NR |
1. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategoriji E1, razumno je primeniti mehaničku trombektomiju (MT) uz antikoagulantnu terapiju u odnosu na samu antikoagulaciju radi prevencije daljeg kliničkog pogoršanja i akutnog mortaliteta.
|
| IIb |
B-NR |
2. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategorijama D1–D2 kod kojih se razmatra primena naprednih metoda lečenja, može se razmotriti mehanička trombektomija (MT) uz antikoagulantnu terapiju u odnosu na samu antikoagulaciju radi prevencije daljeg kliničkog pogoršanja.
|
| IIb |
C-LD |
3. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategorijama C2–C3, nije jasno da li mehanička trombektomija (MT) uz antikoagulantnu terapiju, u poređenju sa samom antikoagulacijom, smanjuje kratkoročno fatalno ili nefatalno kliničko pogoršanje i poboljšava dugoročno preživljavanje i funkcionalni kapacitet.
|
| IIb |
B-NR |
4. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategorijama D1–E1 kod kojih se razmatra primena naprednih metoda lečenja, nije jasno da li je mehanička trombektomija (MT) superiorna u odnosu na sistemsku trombolizu u smanjenju kratkoročnog fatalnog ili nefatalnog kliničkog pogoršanja i poboljšanju dugoročnog preživljavanja, funkcionalnog kapaciteta i kvaliteta života, ali se MT može razmotriti u odnosu na sistemsku trombolizu radi smanjenja rizika od velikih krvarenja.
|
| III: Nema koristi |
C-EO |
5. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategorijama A–C1, mehanička trombektomija (MT) se ne preporučuje u odnosu na samu antikoagulantnu terapiju radi poboljšanja kliničkih ishoda ili simptoma.
|
2.4.4. Hirurška embolektomija
Preporuke za hiruršku embolektomiju
| Klasa preporuke |
Nivo dokaza |
Preporuke |
| IIa |
B-NR |
1. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategoriji E1, hirurška embolektomija u odnosu na samu antikoagulantnu terapiju predstavlja razumnu opciju radi prevencije daljeg kliničkog pogoršanja i akutnog mortaliteta.
|
| IIb |
C-LD |
2. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategorijama D1–D2 kod kojih se razmatra primena naprednih metoda lečenja, može se razmotriti hirurška embolektomija uz antikoagulantnu terapiju u odnosu na samu antikoagulaciju radi prevencije daljeg kliničkog pogoršanja.
|
| IIb |
B-NR |
3. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategorijama D1–E1 koji su kandidati za hirurško lečenje i kod kojih se razmatra primena naprednih metoda lečenja, nije jasno da li hirurška embolektomija u odnosu na sistemsku trombolizu smanjuje kratkoročno fatalno ili nefatalno kliničko pogoršanje i poboljšava dugoročno preživljavanje, funkcionalni kapacitet i kvalitet života, ali se može razmotriti u odnosu na sistemsku trombolizu radi smanjenja rizika od intrakranijalnog krvarenja (ICH).
|
| III: Nema koristi |
C-EO |
4. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategorijama A–C3, hirurška embolektomija se ne preporučuje u odnosu na samu antikoagulantnu terapiju radi poboljšanja kliničkih ishoda ili simptoma.
|
| III: Nema koristi |
B-NR |
5. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom u AHA/ACC kategoriji E2 koji nisu na mehaničkoj cirkulatornoj potpori, hirurška embolektomija se ne preporučuje u odnosu na druge napredne metode lečenja radi smanjenja kratkoročnog mortaliteta.
|
3. Praćenje i kontrola
3.1. Zbrinjavanje nakon akutne plućne embolije
3.1.1. Kontrolni pregledi nakon akutne plućne embolije
Preporuke za praćenje nakon akutne plućne embolije
| Klasa preporuke |
Nivo dokaza |
Preporuke |
| I |
C-LD |
1. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom, korisno je obaviti klinički kontrolni pregled u roku od prve nedelje nakon otpusta radi edukacije bolesnika, rešavanja prepreka za sprovođenje antikoagulantne terapije, obezbeđivanja adherencije na propisanu terapiju i otkrivanja komplikacija krvarenja. |
| I |
C-EO |
2. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom, kontrolni pregled treba obaviti najkasnije do 3 meseca od postavljanja dijagnoze radi razmatranja trajanja antikoagulantne terapije, procene potrebe za dodatnim ispitivanjima i procene perzistentnih simptoma povezanih sa plućnom embolijom. |
| I |
C-LD |
3. Kod bolesnika koji su imali akutnu plućnu emboliju, pri svakoj kontroli tokom najmanje godinu dana treba procenjivati simptome povezane sa plućnom embolijom i funkcionalna ograničenja radi skrininga na CTEPD ili druge uzroke dispneje i smanjene funkcionalne sposobnosti. |
| I |
B-NR |
4. Kod bolesnika sa anamnezom akutne plućne embolije koji nastavljaju antikoagulantnu terapiju u produženoj fazi (nakon 3–6 meseci), preporučuje se periodična procena koristi i rizika nastavka terapije radi obezbeđivanja bezbednosti i efikasnosti lečenja. |
| IIa |
B-NR |
5. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom, razumno je koristiti opšte ili bolesti specifične upitnike za skrining anksioznosti i depresije tokom kontrolnih pregleda. |
| IIa |
B-NR |
6. Kod odabranih kompleksnih bolesnika sa akutnom plućnom embolijom, razumno je sprovođenje praćenja u specijalizovanoj ambulanti za plućnu emboliju†, ukoliko je dostupna, radi optimizacije lečenja. |
| IIb |
B-NR |
7. Kod bolesnika koji imaju simptome 3–6 meseci nakon akutne plućne embolije, može se razmotriti sprovođenje testova opterećenja (test šestominutnog hoda, inkrementalni shuttle test, test izdržljivosti) radi kvantifikacije funkcionalnih ograničenja i identifikacije bolesnika koji zahtevaju dalju evaluaciju. |
|
Skrining na malignitet i testiranje trombofilije u odsustvu faktora rizika za PE
|
| I |
A |
8. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom bez identifikovanih faktora rizika, potrebno je sprovesti detaljnu anamnezu, fizikalni pregled i skrining na malignitet primeren uzrastu radi otkrivanja okultnog karcinoma. |
| IIb |
C-LD |
9. Kod bolesnika bez velikog reverzibilnog faktora rizika za plućnu emboliju, sa porodičnom anamnezom tromboze ili mlađih od 55 godina, može se razmotriti testiranje na genetske i stečene trombofilije ukoliko se očekuje da će rezultati uticati na terapijske odluke ili procenu rizika u porodici. |
| III: Nema koristi |
A |
10. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom, rutinsko snimanje CT-om ili PET/CT-om se ne preporučuje u cilju otkrivanja okultnog maligniteta. |
|
Kontracepcija, trudnoća i hormonska terapija
|
| I |
C-EO |
11. Kod bolesnica reproduktivnog potencijala sa akutnom plućnom embolijom potrebno je sprovesti savetovanje o kontracepciji i opcijama antikoagulantne terapije u slučaju trudnoće. |
| IIa |
C-EO |
12. Kod bolesnica koje su imale plućnu emboliju i zatrudne, razumno je lečenje u okviru tima specijalizovanog za trombotičke komplikacije radi smanjenja rizika od komplikacija u trudnoći. |
| IIa |
C-LD |
13. Kod bolesnica koje primaju antikoagulantnu terapiju i imaju ili su u riziku od abnormalnog uterinog krvarenja, razumno je razmotriti medikamentozne, alternativne antikoagulantne i ginekološke intervencione strategije u cilju smanjenja rizika od krvarenja, umesto prekida terapije. |
| IIb |
C-LD |
14. Kod bolesnika sa akutnom plućnom embolijom kod kojih je potrebna ili se razmatra primena estrogenske hormonske terapije, nastavak ili započinjanje terapije može se razmotriti ukoliko postoji povoljan odnos koristi i rizika i bolesnik ostaje na antikoagulantnoj terapiji. |
Napomena: † Specijalizovane ambulante podrazumevaju centre sa iskustvom u lečenju plućne embolije (pulmologija/intenzivna medicina, hematologija, kardiologija, vaskularna medicina ili multidisciplinarni PERT tim).
3.1.2. Fizička aktivnost i putovanja
Preporuke za fizičku aktivnost i putovanja
| Klasa preporuke |
Nivo dokaza |
Preporuke |
| IIa |
A |
1. Kod bolesnika u oporavku nakon akutne plućne embolije, razumno je podsticati ranu mobilizaciju u odnosu na mirovanje u krevetu radi smanjenja rizika od komplikacija.
|
| IIa |
B-R |
2. Kod bolesnika sa anamnezom akutne plućne embolije, upotreba kompresivnih čarapa tokom dugotrajnog putovanja (≥5 sati) može biti korisna za smanjenje rizika od duboke venske tromboze.
|
| IIb |
C-EO |
3. Kod bolesnika sa anamnezom akutne plućne embolije povezane sa putovanjem ili imobilizacijom, koji trenutno ne primaju antikoagulantnu terapiju, može se razmotriti jednokratna profilaktička doza oralnog antikoagulansa ili parenteralnog niskomolekularnog heparina (LMWH) na dan dugotrajnog putovanja radi smanjenja rizika od rekurentnog venskog tromboembolizma.
|
| IIb |
C-LD |
4. Kod bolesnika u oporavku nakon akutne plućne embolije u AHA/ACC kategorijama C2–E, može se razmotriti ograničavanje dugotrajnog putovanja tokom prvih 4 nedelje od započinjanja lečenja ili do povlačenja simptoma, radi smanjenja rizika od neželjenih događaja.
|
3.2. Antikoagulantna terapija u odnosu na rizik od recidiva
Preporuke za antikoagulantnu terapiju prema riziku od recidiva
| Klasa preporuke |
Nivo dokaza |
Preporuke |
| I |
A |
1. Kod bolesnika sa prvom epizodom akutne plućne embolije bez velikog reverzibilnog faktora rizika, nastavak antikoagulantne terapije nakon inicijalne faze lečenja (3–6 meseci) u produženu fazu lečenja∗ je koristan radi prevencije rekurentnog venskog tromboembolizma.
|
| I |
B-NR |
2. Kod bolesnika sa prvom epizodom akutne plućne embolije usled velikog reverzibilnog faktora rizika, preporučuje se prekid antikoagulantne terapije nakon završetka inicijalne faze lečenja (3–6 meseci) u odnosu na njen nastavak u produženoj fazi, radi optimizacije odnosa koristi i rizika između rekurentnog venskog tromboembolizma i krvarenja.
|
| I |
C-LD |
3. Kod bolesnika sa prvom epizodom plućne embolije usled perzistentnog faktora rizika, razumno je nastaviti antikoagulantnu terapiju nakon inicijalne faze lečenja (3–6 meseci) u produženoj fazi radi prevencije rekurentnog venskog tromboembolizma.
|
| I |
A |
4. Kod bolesnika sa plućnom embolijom kod kojih se planira nastavak antikoagulantne terapije nakon inicijalne faze (3–6 meseci), preporučuje se primena direktnih oralnih antikoagulansa (DOAC), ukoliko ne postoje kontraindikacije, u odnosu na antagoniste vitamina K (VKA), radi smanjenja rizika od krvarenja.
|
| I |
A |
5. Kod bolesnika sa plućnom embolijom i malignitetom kod kojih se planira nastavak antikoagulantne terapije nakon inicijalne faze (3–6 meseci), preporučuje se primena direktnih oralnih antikoagulansa (DOAC) ili niskomolekularnog heparina (LMWH) u odnosu na antagoniste vitamina K (VKA) radi smanjenja rizika od rekurentnog venskog tromboembolizma.
|
| I |
B-R |
6. Kod bolesnika sa plućnom embolijom bez maligniteta kod kojih se planira nastavak antikoagulantne terapije nakon inicijalne faze (3–6 meseci), a kod kojih postoje kontraindikacije za primenu direktnih oralnih antikoagulansa (DOAC), preporučuje se primena antagonista vitamina K (VKA) u odnosu na aspirin ili izostanak terapije radi smanjenja rizika od rekurentnog venskog tromboembolizma.
|
| I |
A |
7. Kod bolesnika sa plućnom embolijom kod kojih se planira nastavak antikoagulantne terapije nakon inicijalne faze (3–6 meseci), preporučuje se primena polovičnih doza apiksabana ili rivaroksabana radi smanjenja rizika od krvarenja.
|
| IIa |
B-NR |
8. Kod bolesnika sa prvom epizodom akutne plućne embolije usled manjeg reverzibilnog faktora rizika, razumno je donošenje odluke o prekidu ili nastavku antikoagulantne terapije nakon inicijalne faze (3–6 meseci) kroz zajedničko donošenje odluka sa bolesnikom, radi optimizacije odnosa koristi i rizika između rekurentnog venskog tromboembolizma i krvarenja.
|
| IIa |
B-R |
9. Kod bolesnika kod kojih bi inače bila preporučena produžena antikoagulantna terapija nakon inicijalne faze (3–6 meseci), ali koji imaju kontraindikaciju za antikoagulantnu terapiju ili je odbijaju, razumno je primeniti male doze aspirina u odnosu na izostanak terapije radi smanjenja rizika od rekurentnog venskog tromboembolizma.
|
Napomena: ∗ Antikoagulantna terapija koja se nastavlja nakon inicijalnih 3–6 meseci bez unapred definisanog datuma završetka.
3.2.1. Rekurentna plućna embolija
Preporuke za rekurentnu plućnu emboliju
| Klasa preporuke |
Nivo dokaza |
Preporuke |
| I |
C-EO |
1. Kod bolesnika sa anamnezom plućne embolije koji se javljaju sa novim simptomima i znacima koji ukazuju na moguću rekurentnu ili „probojnu“ plućnu emboliju, preporučuje se slikovna dijagnostika (CTPA ili V/Q sken) radi objektivne potvrde ili isključivanja dijagnoze.
|
| I |
C-LD |
2. Kod bolesnika sa anamnezom plućne embolije kod kojih je potvrđena rekurentna plućna embolija uprkos antikoagulantnoj terapiji, preporučuje se evaluacija radi identifikacije kliničkih i farmakoloških faktora koji mogu doprineti recidivu.
|
| IIa |
C-EO |
3. Kod bolesnika sa rekurentnom plućnom embolijom koji su adherentni na propisanu antikoagulantnu terapiju u terapijskim dozama, razumno je preći na lek iz druge klase, umesto nastavka terapije istom klasom lekova.
|
| IIa |
C-EO |
4. Kod bolesnika kod kojih je potvrđena rekurentna akutna plućna embolija tokom terapije smanjenom dozom direktnog oralnog antikoagulansa (DOAC), razumno je nastaviti antikoagulaciju punom dozom unutar iste klase leka.
|
| IIa |
B-NR |
5. Kod bolesnika sa malignitetom i rekurentnom plućnom embolijom uprkos terapijskoj primeni niskomolekularnog heparina (LMWH), razumno je povećati dozu LMWH za 20–25% radi prevencije budućih recidiva.
|
4. Komplikacije i posledice
4.1. Perzistentno simptomatski bolesnici nakon akutne plućne embolije
Preporuke za bolesnike sa perzistentnim simptomima nakon akutne plućne embolije
| Klasa preporuke |
Nivo dokaza |
Preporuke |
|
Evaluacija
|
| I |
B-NR |
1. Kod bolesnika sa perzistentnom dispnejom i/ili funkcionalnim ograničenjem nakon ≥3 meseca terapijske antikoagulantne terapije nakon akutne plućne embolije, preporučuje se sprovođenje dijagnostičke evaluacije radi procene postojanja CTEPD.
|
| IIa |
B-NR |
2. Kod bolesnika kod kojih se sprovodi dijagnostička evaluacija na CTEPD, razumno je uraditi i transtorakalni ehokardiogram (TTE)∗ i perfuzioni sken pluća (planarni V/Q, V/Q SPECT ili SPECT/CT), u odnosu na sam ehokardiogram, radi isključivanja CTEPD ili procene potrebe za dodatnim dijagnostičkim ispitivanjima.
|
| IIa |
B-NR |
3. Kod bolesnika kod kojih se sprovodi dijagnostička evaluacija na CTEPD, razumno je sprovesti kardiopulmonalno testiranje opterećenjem (CPET) radi isključivanja CTEPD.
|
| III: Nema koristi |
B-NR |
4. Kod bolesnika sa anamnezom akutne plućne embolije kod kojih je došlo do povlačenja simptoma i postoji nizak stepen sumnje na CTEPD, kontrolna CTPA ili perfuzioni sken pluća (planarni V/Q, V/Q SPECT ili SPECT/CT) nisu korisni za procenu stepena rezolucije tromboze.
|
|
Lečenje
|
| I |
B-NR |
5. Kod bolesnika kod kojih se sprovodi evaluacija na CTEPD, antikoagulantnu terapiju treba nastaviti do završetka evaluacije radi prevencije rekurentnog venskog tromboembolizma i/ili progresije CTEPD, osim ukoliko postoje kontraindikacije zbog visokog rizika od krvarenja.
|
| I |
B-R |
6. Kod bolesnika kod kojih je CTEPD isključen, ali koji i dalje imaju dispneju i/ili funkcionalno ograničenje uprkos ≥3 meseca terapijske antikoagulantne terapije nakon akutne plućne embolije, razumno je uključiti program plućne rehabilitacije radi poboljšanja simptoma i tolerancije napora.
|
| I |
C-LD |
7. Kod bolesnika sa dijagnozom CTEPD uz prisutnu plućnu hipertenziju (PH), preporučuje se upućivanje u centar sa iskustvom u lečenju CTEPD radi optimizacije dijagnostike i terapije.
|
| IIa |
C-LD |
8. Kod odabranih bolesnika sa dijagnozom CTEPD bez plućne hipertenzije (PH), upućivanje u centar sa iskustvom može biti korisno u daljem zbrinjavanju.
|
Napomena: ∗ Kod bolesnika sa urednim ehokardiogramom u vreme akutne plućne embolije, ponavljanje ehokardiograma nakon 3–6 meseci ima nizak dijagnostički doprinos i može se izostaviti.
5. Nedostaci dokaza i budući pravci
Upravljanje akutnom plućnom embolijom i dalje se razvija, ali značajni nedostaci u dokazima i dalje postoje u više segmenata zbrinjavanja. Među ključnim izazovima je unapređenje alata za stratifikaciju rizika, uključujući validaciju AHA/ACC kliničkih kategorija i integraciju novih prediktora, kao što su opterećenje trombom i parametri uvećanja desne komore, kako bi se preciznije vodile terapijske odluke. U oblasti antikoagulantne i trombolitičke terapije postoji potreba za bezbednijim lekovima, boljim strategijama za bolesnike koji već primaju terapiju, kao i jasnijim smernicama za profilaksu u situacijama poput dugotrajnih putovanja. Napredne metode lečenja zahtevaju razvoj robusnih algoritama i kvalitetne komparativne podatke o efikasnosti, naročito za kateterske intervencije i hiruršku embolektomiju kod visokorizičnih bolesnika. Dugoročni ishodi su i dalje nedovoljno razjašnjeni, posebno kod hronične tromboembolijske bolesti i specifičnih populacija, kao što su bolesnici iz ruralnih sredina, osobe koje zahtevaju hormonsku terapiju i trudnice. Konačno, nove tehnologije, uključujući veštačku inteligenciju i radiomiku, predstavljaju obećavajuće pravce za unapređenje dijagnostike i personalizaciju lečenja, ali zahtevaju dodatnu validaciju. Prevazilaženje ovih ograničenja od suštinskog je značaja za optimizaciju ishoda i prilagođavanje terapijskih strategija različitim grupama bolesnika.
Napomena:
Tekst predstavlja informativni prikaz objavljene naučne literature. Ne sadrži kliničke preporuke i ne može zameniti stručnu procenu lekara u realnim okolnostima. Pericardion nema finansijski niti komercijalni interes povezan sa temom ili sadržajem ovog teksta.
Podelite ovaj tekst putem:
