Transfuzija krvi predstavlja jednu od ključnih intervencija u zbrinjavanju bolesnika sa teškim traumatskim krvarenjem i direktno utiče na preživljavanje u ranim fazama lečenja. U savremenoj kliničkoj praksi, fokus se sve više pomera ka ranoj primeni transfuzije u prehospitalnim uslovima, odnosno vremenski što bliže trenutku povrede i pre samog prijema u bolnicu.
U tom kontekstu, već duže vreme traje stručna rasprava o optimalnoj strategiji transfuzije: da li je efikasnije primenjivati pojedinačne krvne komponente – eritrocite, plazmu i trombocite, ili davati celu (punu) krv. Cela krv zadovoljava sve osnovne zahteve koji se postavljaju kao primarni u ranom zbrinjavanju teško povređenih – transportuje kiseonik i održava hemostazu. U pojedinim zemljama ponovo je u porastu upotreba cele krvi u kliničkoj praksi, posebno u urgentnim i prehospitalnim uslovima, ali pouzdani dokazi koji direktno porede njenu kliničku efikasnost i bezbednost sa komponentnom terapijom i dalje su ograničeni.
U Ujedinjenom Kraljevstvu, prehospitalna transfuzija koju sprovode timovi helikopterskih jedinica hitne pomoći najčešće podrazumeva primenu eritrocita, samostalno ili u kombinaciji sa plazmom kao odvojenim komponentama. Nedavno je uvedena i cela krv sa smanjenim brojem leukocita, koja se može čuvati na temperaturi od 4°C do 21 dan, čime je omogućena njena šira praktična primena.
Potencijalna prednost ove strategije ogleda se pre svega u logistici: primena jedne kese umesto više pojedinačnih komponenti pojednostavljuje proceduru, skraćuje vreme primene, olakšava primenu kod ograničenog venskog pristupa i može smanjiti rizik od grešaka u transfuziji.
U tom okviru, randomizovana studija SWiFT (Study of Whole Blood in Frontline Trauma) sprovedena u Engleskoj imala je za cilj da ispita da li je prehospitalna primena do dve jedinice cele krvi superiorna u odnosu na standardnu komponentnu terapiju u smanjenju rizika od smrti ili potrebe za masivnom transfuzijom u prvih 24 časa kod bolesnika sa životno ugrožavajućim traumatskim krvarenjem. Rezultati su pre par dana objavljeni u The New England Journal of Medicine (NEJM).
Dizajn studije
Studija SWiFT je dizajnirana kao randomizovana, kontrolisana studija faze 3, sprovedena u realnim uslovima prehospitalnog zbrinjavanja traumatskih bolesnika sa životno ugrožavajućim krvarenjem. U istraživanje je bilo uključeno 10 timova vazdušne hitne pomoći koji čine lekar i “paramedik” koji su transportovali pacijente u ukupno 19 bolnica (napomena: u Ujedinjenom Kraljevstvu paramedic je licencirani stručnjak koji često donosi samostalne dijagnostičke odluke i primenjuje invazivne terapije. U Srbiji, medicinski tehničar u hitnoj pomoći radi pod nadzorom lekara koji se nalazi u istom sanitetskom vozilu).
Pacijenti su randomizovani da prime:
- celu krv (grupa O, sa niskim titrom anti-A i anti-B antitela), ili
- standardnu komponentnu terapiju, koja se sastojala od eritrocita i plazme
Populacija ispitanika
U studiju su uključeni pacijenti svih uzrasta sa traumom koja zahteva prehospitalnu transfuziju zbog masivnog krvarenja. Isključenje je primenjeno u slučajevima nemogućnosti uspostavljanja venskog ili intraosealnog pristupa, saznanja o odbijanju transfuzije, te u slučajevima prethodno već primenjene transfuzije pre dolaska tima. Pacijenti u traumatskom srčanom zastoju u trenutku dolaska tima uključeni su u studiju, ali su isključeni iz primarne analize, s obzirom na očekivano značajno lošiju prognozu.
| Karakteristike | Grupa cela krv (N=327) | Standardna terapija (N=314) |
|---|---|---|
| Karakteristike pacijenata | ||
| Medijana starosti (IQR) — godine | 38 (25–58) | 35 (24–57) |
| Starost <16 godina — n/ukupno (%) | 12/325 (3.7) | 9/314 (2.9) |
| Muški pol — n/ukupno (%) | 228/306 (74.5) | 221/289 (76.5) |
| Procena telesne mase pri dolasku (IQR) — kg | 80 (70–90) | 80 (70–90) |
| Karakteristike povrede | ||
| Tip povrede | ||
| Tupa | 238/325 (73.2) | 214/309 (69.3) |
| Penetrantna | 87/325 (26.8) | 95/309 (30.7) |
| AIS skor za glavu | ||
| <3 | 127/219 (58.0) | 104/196 (53.1) |
| ≥3 | 92/219 (42.0) | 92/196 (46.9) |
| Medijana ISS (IQR) | 33 (18–48) | 34 (18–45) |
| Prehospitalna merenja | ||
| Sistolni pritisak (IQR) — mmHg | 95 (75–121) | 96 (79–120) |
| Srčana frekvencija (IQR) — otkucaja/min | 110 (85–129) | 110 (83–130) |
| Respiratorna frekvencija (IQR) — udisaja/min | 22 (16–29) | 23 (17–30) |
| Saturacija O₂ (IQR) — % | 95 (85–99) | 94 (85–99) |
| Glasgow koma skor | ||
| ≤8 | 126/317 (39.7) | 116/310 (37.4) |
| 9–12 | 38/317 (12.0) | 40/310 (12.9) |
| ≥13 | 153/317 (48.3) | 154/310 (49.7) |
| Medijana GCS (IQR) | 12 (5–15) | 12 (6–15) |
| Prehospitalne intervencije | ||
| Obezbeđenje disajnog puta | 142/289 (49.1) | 133/266 (50.0) |
| Podrška disanju | 139/289 (48.1) | 141/266 (53.0) |
| Torakostomija | 80/289 (27.7) | 68/266 (25.6) |
| Imobilizacija kičme | 118/289 (40.8) | 116/266 (43.6) |
| Drenaža grudnog koša | 8/289 (2.8) | 10/266 (3.8) |
| Ostalo | 132/289 (45.7) | 120/266 (45.1) |
| Starost transfundovane krvi (IQR) — dana | 13.5 (10–17) | 18 (13–22.3) |
* Neke prehospitalne intervencije mogle su biti sprovedene nakon primene ispitivane intervencije i stoga ne predstavljaju striktno početne karakteristike. Osnovni podaci ne uključuju pacijente sa traumatskim srčanim zastojem. Podaci o Abbreviated Injury Scale (AIS) skoru, Injury Severity Score (ISS) i prehospitalnim intervencijama preuzeti su iz Nacionalnog registra za teške traume. IQR označava interkvartilni raspon.
† Medijana starosti procenjena je i za pacijente koji su preminuli pre dolaska u bolnicu. Podaci nedostaju za 2 pacijenta.
‡ Pol nije bio poznat kod pacijenata koji su preminuli pre dolaska u bolnicu.
§ Podaci nedostaju za 21 pacijenta.
¶ AIS skor se kreće od 0 do 6, pri čemu veće vrednosti ukazuju na težu povredu; skor ≥3 označava tešku traumatsku povredu mozga.
‖ ISS je definisan kao zbir kvadrata najvišeg AIS skora u tri najteže povređene regije. Skor se kreće od 0 do 75, pri čemu veće vrednosti ukazuju na težu povredu; skor >15 označava tešku traumu. Ako je pacijent preminuo po dolasku u bolnicu, ISS nije računat i smatran je maksimalnim (75). Podaci nedostaju za 201 pacijenta.
** Podaci o sistolnom pritisku nedostaju za 15 pacijenata, srčanoj frekvenciji za 9, respiratornoj frekvenciji za 27, a saturaciji kiseonikom za 111 pacijenata.
†† Saturacija kiseonikom merena je pulsnom oksimetrijom.
‡‡ Glasgow koma skor se kreće od 3 do 15, pri čemu veće vrednosti ukazuju na viši nivo svesti.
§§ Kod svakog pacijenta moglo je biti primenjeno više intervencija. Ako nijedna intervencija nije zabeležena, a ostali podaci u formularu su bili kompletni, smatralo se da intervencija nije sprovedena. Ako su okolni podaci nedostajali i intervencije nisu prijavljene, podaci su smatrani nedostajućim.
¶¶ Starost transfundovane krvi računata je samo kada je primenjen odgovarajući proizvod. Definisana je kao broj dana između uzimanja krvi od donora i transfuzije. U standardnoj grupi korišćena je starost eritrocita. Ako su primenjene 2 jedinice, uzeta je prosečna vrednost. Podaci nedostaju za 51 pacijenta.
Terapijski protokol
Pacijenti su primali:
- do 2 jedinice cele krvi, ili
- do 2 jedinice eritrocita + 2 jedinice plazme
Transfuzija je mogla biti sprovedena intravenski ili intraosealno. Nakon prijema u bolnicu, dalja transfuziona terapija vođena je prema standardnoj kliničkoj praksi bez ograničenja protokolom studije.
Ishodi
Primarni ishod studije bio je kompozitni, i obuhvatao je ili smrt od bilo kog uzroka ili potrebu za masivnom transfuzijom u prvih 24 časa nakon randomizacije. Masivna transfuzija definisana je kao potreba za davanjem ≥10 jedinica krvnih komponenti ili produkata kod odraslih pacijenata, ili ≥40 ml/kg krvnih komponenti ili produkata kod dece.
Sekundarni ishodi obuhvatali su više klinički relevantnih parametara:
- mortalitet u različitim vremenskim tačkama (6 h, 24 h, 30 dana, 90 dana)
- učestalost masivne transfuzije
- broj dana bez popuštanja vitalnih organa (do 30 dana)
- dužinu boravka u jedinici intenzivne nege i bolnici (do 90 dana)
- ukupnu količinu primenjenih krvnih komponenti i produkata u prvih 24 časa
- primenu dodatnih hemostatskih terapija
- produženje protrombinskog vremena
- poremećaje acidobaznog statusa na prijemu u bolnicu
Bezbednosni ishodi
Bezbednost je procenjivana kroz:
- pojavu trombotskih događaja u prvih 30 dana
- transfuzijske reakcije
- neželjene i ozbiljne neželjene događaje povezane sa primenom transfuzije
Praćenje je trajalo do:
- 14 dana nakon transfuzije,
- otpusta iz bolnice, ili
- smrti, u zavisnosti šta je nastupilo ranije
Rezultati
U periodu od decembra 2022. do septembra 2024. godine u studiju je uključeno ukupno 942 pacijenta, od čega:
- 470 u grupi koja je primila celu krv
- 472 u grupi sa standardnom komponentnom terapijom
Nakon isključenja bolesnika sa srčanim zastojem i/ili netraumatskim krvarenjem, u konačnu modifikovanu intention-to-treat populaciju uključeno je 641 pacijenata:
- 327 u grupi koja je primila celu krv
- 314 u grupi sa komponentnom terapijom
Većina ispitanika bili su muškarci (75.5%), dominantan tip povrede bila je tupa trauma (71.3%), a medijana Injury Severity Score-a iznosila je 33, što ukazuje na populaciju sa teškim traumama. Između grupa nije bilo značajnih razlika u pogledu težine povrede, učestalosti povrede glave, kao ni prehospitalnih vitalnih parametara.
Odstupanja od protokola bila su retka i uravnotežena između grupa:
- 6.9% u grupi sa celom krvlju
- 6.8% u grupi sa komponentnom terapijom
Slično važi i za greške u randomizaciji (≈5% u obe grupe), što je očekivano u realnim prehospitalnim uslovima.
Važno je istaći i nekoliko praktičnih aspekata:
- manji broj pacijenata u “komponentnoj” grupi je ipak primio celu krv zbog logističkih grešaka
- pacijenti u grupi sa celom krvlju su, po potrebi, kasnije dobijali dodatne komponente (eritrocite i plazmu) u skladu sa rutinom.
Primarni ishod
| Primarni ishod | Cela krv (N=327) | Standardna terapija (N=314) | Relativni rizik (95% CI) | P vrednost |
|---|---|---|---|---|
| Smrt ili masivna transfuzija u roku od 24 časa nakon randomizacije – n/ukupno (%) | ||||
| Modifikovana intention-to-treat populacija | 153/314 (48.7) | 144/302 (47.7) | 1.02 (0.80–1.31) | 0.84 |
| Per-protocol populacija | 145/291 (49.8) | 130/273 (47.6) | 1.05 (0.83–1.32) | |
* Relativni rizici sa 95% intervalima poverenja izračunati su korišćenjem mešovitog logističkog regresionog modela, pri čemu su službe vazdušne hitne pomoći modelirane kao slučajni efekat, a terapijska grupa kao fiksni efekat.
† P vrednost za poređenje između grupa dobijena je iz marginalnog mešovitog modela.
Podaci o primarnom ishodu bili su dostupni za više od 96% ispitanika, što dodatno jača pouzdanost nalaza. Rezultat je bio izuzetno jasan:
- 48.7% pacijenata u grupi sa celom krvlju
- 47.7% u grupi sa komponentnom terapijom
imalo je smrtni ishod ili potrebu za masivnom transfuzijom u prvih 24 časa, te na taj način nije utvrđena razlika između ove dve strategije.
Što se sekundarnih ishoda tiče, nije uočena razlika u pogledu mortaliteta (6 h, 24 h, 30 dana, 90 dana), kao ni ostalih kliničkih ishoda, sem produženja protrombinskog vremena (40.7% u grupi sa celom krvlju, 30.5% u standardnoj grupi, RR 1.31), bez jasnog kliničkog uticaja na ishode
| Populacija i ishodi | Cela krv (N=327) | Standardna terapija (N=314) | Razlika u efektu (95% CI) |
|---|---|---|---|
| mITT | |||
| Smrt od bilo kog uzroka — n/ukupno (%) | |||
| 6 h nakon randomizacije | 27/318 (8.5) | 22/301 (7.3) | RR 1.16 (0.38–3.55) |
| 24 h nakon randomizacije | 32/317 (10.1) | 30/301 (10.0) | RR 1.02 (0.39–2.66) |
| 30 dana nakon randomizacije | 82/298 (27.5) | 73/281 (26.0) | RR 1.06 (0.70–1.61); HR 1.08 (0.79–1.48) |
| 90 dana nakon randomizacije | 87/286 (30.4) | 74/272 (27.2) | RR 1.12 (0.74–1.70); HR 1.13 (0.83–1.55) |
| Masivna transfuzija — n/ukupno (%) | 136/303 (44.9) | 123/290 (42.4) | RR 1.07 (0.80–1.41) |
| Broj jedinica transfuzije u prvih 24 h (medijana [IQR]) | |||
| Cela krv | 4 (2–4); 314 | 4 (2–4); 7 | RRa, NA |
| Eritrociti | 4 (2–7); 220 | 4 (2–7); 294 | RRa 1.02 (0.85–1.22) |
| Sveže smrznuta plazma | 4 (2–7); 191 | 3 (2–6); 289 | RRa 1.14 (0.94–1.38) |
| Liofilizovana plazma | 2 (1–4); 11 | 2 (2–4); 18 | RRa, NA |
| Trombociti | 1 (1–2); 94 | 1 (1–2); 89 | RRa 0.95 (0.58–1.54) |
| Krioprecipitat | 2 (2–3); 85 | 2 (2–4); 82 | RRa 0.91 (0.67–1.22) |
| Octaplas | 4 (2–4); 4 | 4 (3–6); 3 | RRa, NA |
| mITT bez preminulih pre prijema | |||
| Produženo protrombinsko vreme — n/ukupno (%) | 94/231 (40.7) | 71/233 (30.5) | RR 1.31 (1.10–1.56) |
| Ishodi u 30 dana | |||
| Dani bez disfunkcije vitalnih organa | 22 (0–29); 285 | 21 (0–29); 266 | |
| Dani bez kardiovaskularne podrške | 27 (12–30); 285 | 27 (10–30); 266 | |
| Dani bez respiratorne podrške | 23 (1–29); 285 | 22 (0–29); 266 | |
| Dani bez bubrežne podrške | 30 (18–30); 285 | 30 (24–30); 266 | |
| Ishodi u 90 dana | |||
| Boravak u intenzivnoj nezi | 8 (4–19.5); 184 | 8 (3–19); 180 | |
| Dužina bolničkog lečenja | 17.5 (6–41); 300 | 20 (6–48); 284 | |
* HR označava hazard ratio, mITT modifikovanu intention-to-treat populaciju, NA nije primenljivo, RR relativni rizik, a RRa odnos stopa.
† Procene razlika između grupa izražene su kao relativni rizici, hazard ratio ili odnos stopa. Relativni rizici izračunati su korišćenjem marginalnog logističkog regresionog modela uz prilagođavanje za službu vazdušne hitne pomoći kao slučajni efekat. Odnosi stopa izračunati su korišćenjem neadjustovanog zero-inflated negativnog binomnog modela. Hazard ratio izračunati su korišćenjem marginalnog Cox regresionog modela uz prilagođavanje za službu vazdušne hitne pomoći. Širine intervala poverenja nisu prilagođene za multipla poređenja i ne treba ih koristiti kao zamenu za testiranje hipoteza.
‡ Smrt od bilo kog uzroka i masivna transfuzija analizirane su u modifikovanoj intention-to-treat populaciji (327 u grupi cele krvi i 314 u grupi standardne terapije), koja je isključila pacijente sa netraumatskim krvarenjem i one sa traumatskim srčanim zastojem u trenutku dolaska tima.
§ Podaci se odnose samo na odrasle ispitanike (633 ukupno). Za pedijatrijske bolesnike (<16 godina; 8 pacijenata) videti dodatak.
¶ Uključeni su pacijenti kod kojih je zabeležena primena posmatranog produkta u prvih 24 časa nakon randomizacije. Broj ispitanika u modelu negativne binomne regresije razlikuje se i prikazan je u Tabeli S9 u dodatku.
‖ U ovoj analizi obuhvaćeno je 316 pacijenata u grupi cele krvi i 302 u grupi standardne terapije, uz isključenje onih koji su preminuli pre prijema u bolnicu.
** U ovoj analizi obuhvaćeno je 303 pacijenta u grupi cele krvi i 287 u grupi standardne terapije, uz isključenje pacijenata preminulih pre prijema i onih koji su povukli saglasnost pre 30 dana.
†† Prikazane su neadjustovane medijane i IQR vrednosti, bez korekcije za različito trajanje praćenja usled smrtnog ishoda.
‡‡ U ovoj analizi obuhvaćeno je 300 pacijenata u grupi cele krvi i 284 u grupi standardne terapije, uz isključenje pacijenata preminulih pre prijema i onih koji su povukli saglasnost pre 90 dana.
Ukupan bezbednosni profil bio je sličan u obe grupe, sa sličnom učestalošću ozbiljnih neželjenih događaja, transfuzijskih reakcija ili trombotskih događaja.
Diskusija
U ovoj multicentričnoj randomizovanoj studiji kod bolesnika sa teškim traumatskim krvarenjem, prehospitalna primena do dve jedinice cele krvi nije pokazala superiornost u odnosu na standardnu komponentnu terapiju (eritrociti + plazma) u smanjenju rizika od smrti ili potrebe za masivnom transfuzijom u prvih 24 časa.
Ovaj nalaz bio je konzistentan kroz sve ključne ishode:
- mortalitet u svim vremenskim tačkama
- učestalost masivne transfuzije
- većinu sekundarnih kliničkih parametara
Savremeni pristup zbrinjavanju traumatskog krvarenja evoluirao je od inicijalne nadoknade volumena kristaloidnim rastvorima ka ranoj, balansiranoj transfuziji krvnih komponenti. U tom okviru, cela krv ponovo dobija pažnju jer objedinjuje eritrocite, plazmu i trombocite u jednoj jedinici, pojednostavljuje logistiku, skraćuje vreme primene, te olakšava primenu kod otežanog venskog pristupa. To je naročito važno u prehospitalnim uslovima, kada su transportne mogućnosti su ograničene, i kada skladištenje više komponenti predstavlja izazov.
Uprkos tim prednostima, rezultati ove studije jasno pokazuju da logistička jednostavnost ne znači i kliničku superiornost, bez obzira što su prethodni opservacioni podaci sugerisali potencijalnu korist cele krvi, uključujući smanjenje ukupne potrošnje krvnih produkata, ali su ti nalazi bili ograničeni dizajnom i veličinom uzorka.
Ova studija je prvi robustan, pragmatičan RCT u realnim uslovima koji direktno testira tu hipotezu, i koji je ne potvrđuje.
Produženje protrombinskog vremena bilo je češće u grupi sa celom krvlju, ali nije bilo povezano sa lošijim kliničkim ishodima, te je verovatno posledica starosti plazme u jedinicama cele krvi. S obzirom na poznato smanjenje aktivnosti faktora koagulacije tokom skladištenja, ovaj nalaz ima ograničen klinički značaj.
Napomena:
Tekst predstavlja informativni prikaz objavljene naučne literature. Ne sadrži kliničke preporuke i ne može zameniti stručnu procenu lekara u realnim okolnostima. Pericardion nema finansijski niti komercijalni interes povezan sa temom ili sadržajem ovog teksta.