Randomizovano ispitivanje objavljeno u novembru 2024. godine u New England Journal of Medicine procenjivalo je da li adjuvantna embolizacija srednje meningealne arterije (MMAE) smanjuje rizik nepovoljnog ishoda kod bolesnika sa simptomatskim hroničnim subduralnim hematomom.
MMAE je analizirana kao dodatak prethodno odabranoj standardnoj terapiji.
Dizajn studije
U studiju je uključeno 310 bolesnika:
- 149 randomizovano na standardnu terapiju + MMAE
- 161 na standardnu terapiju
Pre randomizacije, za svakog pacijenta je već bila određena vrsta standardnog lečenja:
- hirurška evakuacija hematoma (189 bolesnika), ili
- konzervativno lečenje (opservacija) (121 bolesnik)
Prosečna starost ispitanika bila je 73 godine, a 70% su bili muškarci.
Primarni ishod efikasnosti
Primarni ishod efikasnosti bio je kompozitni i obuhvatao je sledeće događaje u toku 180 dana praćenja:
- rezidualni ili rekurentni hronični subduralni hematom sa debljinom >10 mm
- reoperaciju ili hiruršku “rescue” intervenciju
- veliki onesposobljavajući moždani udar, infarkt miokarda ili smrt usled neurološkog uzroka
Rezultati
Primarni ishod se dogodio kod:
- 19 od 120 pacijenata (16%) u MMAE grupi
- 47 od 129 pacijenata (36%) u kontrolnoj grupi
OR 0,36 (95% CI 0,20–0,66; p=0,001)
Apsolutna razlika između grupa iznosi 20%, što daje procenjeni NNT ≈ 5 (aproksimacija na osnovu razlike u proporcijama: 1 / 0,20).
Reoperacije
Stopa reoperacija iznosila je:
- 6,7% u MMAE grupi
- 18,1% u kontrolnoj grupi
Ovaj podatak je klinički posebno značajan, jer redukcija potrebe za ponovnim hirurškim zahvatom ima direktne implikacije na morbiditet i ukupni proceduralni rizik u starijoj populaciji, naročito kod pacijenata sa komorbiditetima i terapijom koja povećava rizik krvarenja.
Efekat u nehirurškom kraku
U podgrupi pacijenata kod kojih inicijalno nije bila planirana operacija (konzervativni pristup), MMAE je smanjila potrebu za kasnijim hirurškim zahvatom.
Ovaj nalaz je posebno relevantan za bolesnike sa visokim operativnim rizikom i komorbiditetima. MMAE u ovoj podgrupi deluje kao metoda stabilizacije hematoma, čime se dobija na vremenu za bezbednije rešavanje koagulopatija.
Bezbednosni profil
Primarni bezbednosni ishod bio je kompozitni i obuhvatao je veliki onesposobljavajući moždani udar ili smrt (bilo kog uzroka) u toku 30 dana.
- 4 od 144 pacijenta (3%) u MMAE grupi
- 5 od 166 pacijenata (3%) u kontrolnoj grupi
Do 180.-og dana, ukupno je umrlo:
- 12 pacijenata (8%) u MMAE grupi
- 9 pacijenata (5%) u kontrolnoj grupi
Smrt neurološkog uzroka zabeležena je kod:
- 1 pacijenta (1%) u MMAE grupi
- 3 pacijenta (2%) u kontrolnoj grupi
U zbiru, kratkoročno (30 dana) nije uočen porast rizika od velikog onesposobljavajućeg moždanog udara ili smrti.
Patofiziološka logika MMAE
Kod hroničnog subduralnog hematoma tokom vremena nastaju membrane koje dobijaju vaskularizaciju iz dure, a koje mogu ostati hemodinamski “aktivne” i doprinositi održavanju ili recidivu kolekcije. Koncept MMAE zasniva se na prekidanju dotoka krvi tim membranama, sa ciljem smanjenja sklonosti ka ponovnom krvarenju i progresiji hematoma.
Tehnički aspekti i embolizacioni materijali
U ispitivanjima MMAE korišćeni su tečni i partikularni (čestični) embolizacioni materijali. Izbor materijala može uticati na tehničke karakteristike procedure i specifične rizike.
Specifični proceduralni rizici MMAE uključuju:
- nenamernu embolizaciju oftalmičke arterije (sa potencijalom teških okulovizuelnih komplikacija)
- mogućnost kranijalnih neuropatija preko bazalnih anastomoza
- retke anatomske varijante porekla srednje meningealne arterije koje mogu menjati bezbednosni profil intervencije
Šira klinička perspektiva
Subakutni i hronični subduralni hematomi su česti u starijoj populaciji. I nakon hirurške evakuacije recidiv se viđa kod 8–20% pacijenata, a problem je dodatno naglašen u populaciji koja je antikoagulisana ili na antiagregacionoj terapiji, i istovremeno izložena padu i traumi.
Na osnovu dostupnih podataka iz ovog ispitivanja:
- MMAE značajno smanjuje učestalost kompozitnog primarnog ishoda efikasnosti u toku 180 dana praćenja
- redukuje potrebu za reoperacijom
- procenjeni NNT je približno 5
- nije uočen porast ranog (30 dana) rizika od velikog onesposobljavajućeg moždanog udara ili smrti
Ovi rezultati ukazuju da MMAE ima potencijal da postane važan deo terapijskog algoritma kod simptomatskog hroničnog subduralnog hematoma, uz napomenu da je za potpunu procenu potrebna i dodatna analiza dugoročne bezbednosti.
Napomena: Tekst predstavlja informativni prikaz objavljene naučne literature. Ne sadrži kliničke preporuke i ne može zameniti stručnu procenu lekara u realnim okolnostima.