Endoskopska submukozna disekcija (ESD) razvila se kao metoda koja omogućava en bloc uklanjanje velikih polipa, lateralno širećih lezija (LST) i površinskih neoplazija gastrointestinalnog trakta, čime se obezbeđuje potpuna histopatološka procena margina. Šira primena ESD-a je ograničena, ponajviše zbog anatomije kolona sa tankim mišićnim slojem, prisustva angulacija, ograničene stabilnosti instrumenta tokom disekcije, dužeg trajanje zahvata i većeg rizika od perforacije u odnosu na intervencije na želucu i jednjaku.
Zbog toga u međunarodnoj literaturi posebno važno mesto zauzimaju studije koje prikazuju dugoročno iskustvo iz jednog centra sa uvođenjem novih tehničkih pristupa koji poboljšavaju preglednost, stabilnost radnog polja i kontrolu elektrokauterizacije tokom ESD. Jedna od takvih je studija iz Royal Free Hospital i UCL Institute for Liver and Digestive Health u Londonu, objavljena 2025. godine, koja predstavlja sveobuhvatnu analizu sedmogodišnjeg iskustva primene tzv. saline-immersion/irrigation technique (SITE) u kombinaciji sa pocket-creation metodom (PCM) u tretmanu kompleksnih kolorektalnih lezija.
Okvir i obuhvat studije
Studija obuhvata vreme od 2017. do 2024. godine. Tokom tog perioda, i pored 30-mesečnog prekida napredne endoskopske aktivnosti tokom pandemije COVID-19, u analizu je ušlo:
- 181 lezija kod 177 pacijenata
- starosni raspon od 21 do 88 godina,
- polna distribucija približno jednaka,
- prvenstveno pacijenti ASA 1–2 kategorije, prema dostupnim podacima.
Kriterijumi za uključivanje
- polipi i lokalizovane lezije ≥ 2 cm,
- histološki potvrđeni rektalni neuroendokrini tumori (NET),
- lezije upućene na naprednu endoskopsku resekciju nakon multidisciplinarnog pregleda u centru.
Isključeni su slučajevi koji su tokom evaluacije procenjeni kao pogodniji za EMR/hibridne tehnike, kao i lezije na apendikularnom ušću.
Tehnički pristup: šta je kombinacija SITE + PCM?
Studija detaljno opisuje standardizovani protokol primenjen u centru.
1) Saline-immersion technique (SITE)
Umesto konvencionalne insuflacije CO₂ gasa, segment kolona tokom disekcije se u potpunosti ispunjava sterilnim fiziološkim rastvorom. Prema autorima, ovaj pristup utiče na nekoliko važnih aspekata:
- omogućava jasniji prikaz submukoze bez prisustva dima,
- eliminiše gasno-tečni interfejs,
- olakšava prepoznavanje krvnih sudova,
- poboljšava elektrokauterizaciju zahvaljujući provodljivosti rastvora,
- smanjuje intraluminalni pritisak u odnosu na insuflaciju gasom.
U kasnijim godinama studije uveden je i dodatni element: drenažni kateter („Asclepius tube“) spiralno pričvršćen uz endoskop, povezan na blagu aspiraciju, kako bi se sprečila prekomerna distenzija lumena tokom procedure.
2) Pocket-creation method (PCM)
Ova metoda podrazumeva formiranje submukoznog „džepa“ ispod lezije nakon inicijalnog reza sa analne strane. U submukozi se pravi šupljina u kojoj se većina disekcije zatim odvija. Autori navode da PCM ima nekoliko funkcionalnih prednosti:
- stabilizuje submukozni prostor,
- smanjuje uticaj respiratornih pokreta,
- čuva submukozni jastuk,
- omogućava precizniju identifikaciju slojeva tokom disekcije.
Sedacija i anestezija
U 93,4% slučajeva procedura je izvođena u sedaciji srednjeg nivoa uz očuvanu spontanost disanja, prema podacima autora. Ostatak zahvata obavljen je pod opštom anestezijom, najčešće kod pacijenata sa izraženijim komorbiditetima ili kod lezija za koje je procenjeno da će zahtevati izrazito dug rad.
Karakteristike lezija
Od ukupnog broja:
- 79 lezija (43,6%) nalazilo se u rektumu,
- 102 lezije (56,4%) u kolonu, uključujući:
- proksimalni kolon: 33,1% (cecum, ascendens, transverzum),
- distalni kolon: 23,2% (descendens, sigmoideum).
Tipovi lezija prema LST klasifikaciji:
- granularni LST-G: 52,5%,
- negranularni LST-NG: 18,8%,
- sesilne lezije i polipoidni oblici: ostatak.
Posebna grupa činile su rektalne NET lezije (8,8%).
Medijana maksimalnog prečnika lezija: 40 mm, sa rasponom od 3 do 145 mm.
Ishodi disekcije
Prema podacima autora, svi zahvati u analizi završeni su en bloc resekcijom, što znači da su sve lezije (181/181) uklonjene u jednom komadu bez fragmentacije.
R0 se smatra postignutom kada su i lateralne i dubinske margine negativne na tumorske ćelije. U studiji je:
- ukupna stopa R0 resekcije iznosila 92,3%,
- pri čemu su rezultati bili slični u rektumu i kolonu
(91,2% u rektumu i 93,1% u kolonu).
Autori koriste termin „kurativna resekcija“ za slučajeve u kojima je:
- postignuta R0 margina, i
- histopatološki nalaz ne pokazuje visokorizične karakteristike
(npr. duboku submukoznu invaziju ≥ 1000 μm, limfovaskularnu invaziju ili loše diferentovan tumor).
Na osnovu tih kriterijuma, 90,6% analiziranih resekcija klasifikovano je kao kurativno prema definiciji autora studije.
Trajanje procedure
Medijana vremena disekcije iznosila je 120 minuta, sa velikim rasponom (20–590 minuta), što odražava heterogenost lezija.
Histopatološki nalazi
U studiji se navodi sledeća distribucija:
- LGD (niskostepena displazija): 68,5%
- HGD (visokostepena displazija): 13,3%
- SSL (sesilne nazubljene lezije): 2,8%
- SSL + displazija: 1,7%
- NET: 8,8%
- površno invazivni submukozni karcinomi (< 1000 μm): 1,1%
- duboko invazivni submukozni karcinomi (≥ 1000 μm): 3,9%
Pet pacijenata upućeno je na elektivnu hiruršku resekciju na osnovu histopatoloških nalaza.
Neželjeni događaji
U studiji je evidentirano ukupno 8 neželjenih događaja (4,4%):
- 3 intraproceduralne perforacije – sve rešene endoskopski klipovima,
- 3 epizode odloženog krvarenja – zbrinute endoskopski i konzervativno,
- 1 odložena perforacija – zahtevala hirurško zbrinjavanje,
- 1 produžena hospitalizacija – zbog pogoršanja osnovne kardiološke bolesti.
Autori navode da nije bilo teških intraproceduralnih krvarenja koja su zahtevala obustavljanje ESD.
Hospitalizacija nakon procedure obuhvatila je 35,9% pacijenata, sa medijanom od 2 dana (1–20 dana), pri čemu je deo ovih prijema bio planiran zbog udaljenosti boravišta ili komorbiditeta.
Praćenje i recidivi
Do trenutka objave studije:
- 58,8% pacijenata obavilo je kontrolnu endoskopiju,
- medijana vremena praćenja iznosila je 10 meseci.
Autorima je prijavljen:
- jedan slučaj lokalnog recidiva, zbrinut endoskopskom mukoznom resekcijom,
- bez recidiva u grupi pacijenata sa R0 resekcijom tokom dostupnog praćenja.
Kako autori formulišu svoje zaključke?
Autori studije navode da:
- kombinacija SITE + PCM „u njihovom iskustvu“ omogućava stabilnu vizualizaciju submukoze,
- da je tehnički izvediva na kolonu uz visok procenat en bloc resekcija,
- da postiže visoke stope R0 resekcije,
- da su neželjeni događaji bili retki i uglavnom rešivi endoskopski,
- da je velika većina procedura izvedena bez opšte anestezije,
- ova tehnika „u njihovim uslovima“ predstavlja bezbedan i efikasan pristup za kompleksne kolorektalne lezije.
Takođe navode da su potrebne dodatne prospektivne studije i multicentrična poređenja
kako bi se procenila šira reproduktivnost tehnike.
Zaključni prikaz za stručne čitaoce Pericardion-a
Studija iz Royal Free bolnice predstavlja jedno od trenutno najobimnijih zapadnih iskustava sa primenom SITE-PCM tehnike u kolorektalnoj endoskopiji. U periodu od sedam godina prikazani su visoki procenti en bloc i R0 resekcije, uz nisku stopu komplikacija i stabilne histopatološke rezultate tokom praćenja.
U ovom tekstu prikazani su isključivo podaci i zaključci autora studije, bez interpretacije i bez sugestije na kliničku primenu.
Originalni naučni članak na kojem se zasniva ovaj prikaz objavljen je u časopisu Journal of Gastroenterology and Hepatology (decembar 2025).
Napomena: Tekst predstavlja informativni prikaz objavljene naučne literature. Ne sadrži kliničke preporuke i ne može zameniti stručnu procenu lekara u realnim okolnostima.