Američki koledž za kardiologiju (ACC), Američko udruženje za srce (AHA) i još devet vodećih medicinskih organizacija objavili su nove smernice za lečenje dislipidemija – poremećaja koncentracije jednog ili više tipova lipida ili lipoproteina u krvi, uključujući holesterol i trigliceride. Procene ukazuju da oko jedna od četiri odrasle osobe u Sjedinjenim Američkim Državama ima povišene vrednosti LDL-holesterola (LDL-C), što značajno povećava rizik od infarkta miokarda i moždanog udara.
Novi dokument objedinuje preporuke zasnovane na dokazima u jedinstven vodič za procenu i lečenje poremećaja metabolizma lipida sa ciljem smanjenja rizika od razvoja aterosklerotske kardiovaskularne bolesti (ASCVD), koja nastaje usled nakupljanja aterosklerotskih plakova u arterijama i predstavlja vodeći uzrok smrtnosti u svetu. Smernice su istovremeno objavljene u časopisima JACC i Circulation.
Jedan od ključnih naglasaka smernica je ranija intervencija, uključujući promene životnog stila kao što su održavanje zdrave telesne mase, redovna fizička aktivnost, izbegavanje duvanskih proizvoda, zdrave navike spavanja i primena lekova za snižavanje lipida kada je to indikovanо. Smernice takođe potvrđuju potrebu za nižim ciljnim vrednostima LDL-holesterola, kao i za određenim procentom redukcije LDL-C u zavisnosti od ukupnog kardiovaskularnog rizika, kako bi se smanjila kumulativna izloženost aterogenim lipidima.
„Više od 80% kardiovaskularnih bolesti potencijalno je preventabilno, a povišeni LDL-holesterol predstavlja jedan od ključnih faktora tog rizika.“
„Ukoliko optimizacija životnog stila ne dovede do zadovoljavajućih lipidnih vrednosti, uvođenje terapije za snižavanje lipida treba razmotriti ranije nego što je to bilo uobičajeno prema prethodnim preporukama.“
Roger Blumenthal, Johns Hopkins Ciccarone Center for the Prevention of Heart Disease
Novi model procene kardiovaskularnog rizika
Važna novina smernica je primena savremenijeg kalkulatora kardiovaskularnog rizika PREVENT (Predicting Risk of Cardiovascular Disease EVENTs), koji se sada preporučuje za procenu rizika u primarnoj prevenciji. PREVENT-ASCVD jednačine namenjene su odraslim osobama uzrasta 30–79 godina bez poznate aterosklerotske bolesti i sa LDL-C vrednostima između 70 i 189 mg/dL.
Ovaj model procenjuje desetogodišnji i tridesetogodišnji rizik od infarkta miokarda ili moždanog udara i koristi se za donošenje odluke o terapiji za snižavanje lipida. Raniji modeli procene rizika, kao što su Pooled Cohort Equations, prema autorima smernica precenjivali su desetogodišnji rizik od kardiovaskularnih događaja za 40–50%.
Na osnovu PREVENT jednačina definisane su nove kategorije desetogodišnjeg rizika:
- nizak rizik: <3%
- granični rizik: 3% do <5%
- srednji rizik: 5% do <10%
- visok rizik: ≥10%
Ove kategorije koriste se za donošenje odluke o započinjanju statinske terapije i izboru intenziteta terapije za snižavanje lipida.
Procena rizika može se dodatno individualizovati uzimajući u obzir tzv. faktore koji povećavaju rizik, među kojima su porodična anamneza kardiovaskularne bolesti, hronična inflamatorna oboljenja (npr. sistemski eritemski lupus ili reumatoidni artritis), kardiometabolička stanja poput dijabetesa ili hronične bubrežne bolesti, kao i određeni reproduktivni faktori rizika, uključujući ranu menopauzu, preeklampsiju i gestacijski dijabetes.
Dodatni biomarkeri – poput lipoproteina(a), apolipoproteina B, visokoosetljivog C-reaktivnog proteina (hsCRP) i triglicerida – mogu pomoći u preciznijoj proceni individualnog kardiovaskularnog rizika.
Dodatni dijagnostički markeri rizika
Smernice preporučuju razmatranje dodatnih testova u situacijama kada postoji neizvesnost u proceni kardiovaskularnog rizika.
Jedan od njih je koronarni kalcijumski skor (CAC), koji se dobija CT snimanjem bez kontrasta i omogućava otkrivanje ranog nakupljanja kalcijuma i aterosklerotskog plaka u koronarnim arterijama. Ovaj test može biti posebno koristan kod osoba sa graničnim ili srednjim desetogodišnjim rizikom, naročito kod muškaraca starijih od 40 i žena starijih od 45 godina.
Smernice takođe preporučuju jednokratno određivanje lipoproteina(a) tokom odraslog života. Povišen Lp(a) (≥125 nmol/L ili ≥50 mg/dL) povezan je sa približno 1,4 puta većim dugoročnim rizikom od infarkta ili moždanog udara, dok vrednosti od 250 nmol/L ili više ukazuju na najmanje dvostruko veći rizik. Pošto su vrednosti Lp(a) u velikoj meri genetski određene, ponovljeno testiranje obično nije potrebno.
Određivanje apolipoproteina B (apoB) može pomoći u proceni rezidualnog kardiovaskularnog rizika kod osoba sa dijabetesom, povišenim trigliceridima ili već postojećom kardiovaskularnom bolešću koje su već dostigle ciljne vrednosti LDL-C i non-HDL-C.
Ciljne vrednosti LDL-holesterola
Nove smernice ponovo uvode ciljne vrednosti LDL-C i non-HDL-C. U primarnoj prevenciji cilj LDL-C iznosi:
- <100 mg/dL kod osoba sa graničnim ili srednjim rizikom
- <70 mg/dL kod osoba sa visokim rizikom
Kod pacijenata sa već postojećom aterosklerotskom kardiovaskularnom bolešću i veoma visokim rizikom cilj LDL-C iznosi <55 mg/dL.
„Generalno, niže vrednosti LDL-holesterola su bolje, posebno kod osoba sa povećanim kardiovaskularnim rizikom“, rekla je Pamela Morris, potpredsednica radne grupe za izradu smernica.
Terapijske opcije
Statinska terapija i dalje predstavlja osnovu farmakološkog lečenja dislipidemija. Ukoliko se ciljne vrednosti LDL-C ne postignu promenama životnog stila i statinima, preporučuje se dodavanje drugih lekova.
U zavisnosti od individualnog rizika i karakteristika pacijenta, opcije uključuju ezetimib, bempedoinsku kiselinu ili monoklonska antitela na PCSK9. Inclisiran, još jedna injekciona terapija koja se primenjuje ređe, trenutno se dodatno ispituje u kliničkim studijama.
Smernice takođe sadrže preporuke za lečenje hipertrigliceridemije, gde promene životnog stila i statinska terapija ostaju osnovni pristup, dok se dodatne terapije razmatraju u zavisnosti od rizika od ASCVD i pankreatitisa.
Posebne populacije i skrining u detinjstvu
Posebne preporuke odnose se na populacije sa povećanim kardiovaskularnim rizikom. To uključuje započinjanje terapije za snižavanje lipida kod osoba starijih od 40 godina sa hroničnom bubrežnom bolešću, HIV infekcijom ili dijabetesom, kao i nastavak terapije kod pacijenata koji se leče od malignih bolesti, ukoliko ne postoje kontraindikacije. Većina terapija za snižavanje lipida odlaže se tokom planiranja trudnoće, trudnoće i perioda dojenja.
Smernice takođe naglašavaju da povišen holesterol može početi da utiče na kardiovaskularni rizik već u detinjstvu i adolescenciji, zbog čega se preporučuje skrining lipidnog profila kod sve dece uzrasta 9–11 godina koja ranije nisu testirana.
Autori smernica naglašavaju da će primena ovih preporuka biti ključna za smanjenje budućeg tereta kardiovaskularnih bolesti, posebno kroz raniju identifikaciju rizika i pravovremeno započinjanje terapije.
Za kraj donosimo preglednu tabelu sa precizno formulisanih ACC/AHA preporuka za upravljanje dislipidemijama:
| Status | Preporuka za | Preporuka 2018 – klasa preporuke | Preporuka 2026 – klasa preporuke |
|---|---|---|---|
| Revidirano | Određivanje TC, LDL-holesterola, HDL-holesterola, triglicerida i non-HDL holesterola | Klasa IIa: Kod odraslih sa LDL-holesterolom <70 mg/dL (<1.8 mmol/L), razumno je koristiti direktno merenje LDL-holesterola ili modifikovanu procenu LDL-holesterola radi poboljšanja tačnosti u odnosu na Friedewaldovu formulu. | Klasa I: Kod odraslih i dece koji su prošli standardni lipidni profil, preporučuje se korišćenje Martin/Hopkins jednačine ili Sampson/NIH jednačine za procenu LDL-holesterola umesto izračunavanja pomoću Friedewaldove formule. |
| Novo | Određivanje apolipoproteina B | – | Klasa IIa: Kod odraslih koji primaju terapiju za snižavanje lipida, naročito kod onih sa ASCVD, CKM sindromom, dijabetesom tipa 2 i/ili povišenim trigliceridima, razumno je određivanje apoB radi usmeravanja odluka o daljem intenziviranju terapije nakon postizanja ciljeva za LDL-holesterol i/ili non-HDL holesterol. |
| Novo | Određivanje lipoproteina(a) | – | Klasa I: Kod svih odraslih preporučuje se određivanje koncentracije lipoproteina(a) najmanje jednom radi procene rizika za aterosklerotsku kardiovaskularnu bolest (ASCVD). |
| Novo | Dijetetski suplementi | – | Klasa III: Kod osoba sa dislipidemijom ne preporučuje se upotreba dijetetskih suplemenata za snižavanje LDL-holesterola ili triglicerida zbog ograničenih i nekonzistentnih podataka i/ili ograničene koristi u snižavanju lipida i smanjenju rizika za ASCVD. |
| Novo | Upućivanje registrovanom dijetetičaru–nutricionisti | – | Klasa I: Kod osoba sa trigliceridima natašte ≥1000 mg/dL (11.3 mmol/L) preporučuje se upućivanje registrovanom dijetetičaru–nutricionisti radi izrade individualizovanog plana lečenja usmerenog na smanjenje triglicerida i rizika od pankreatitisa. |
| Novo | Upućivanje registrovanom dijetetičaru–nutricionisti | – | Klasa IIa: Kod osoba sa trigliceridima natašte ≥150 do 999 mg/dL (≥1.7–11.3 mmol/L) i karakteristikama CKM sindroma preporučuje se upućivanje registrovanom dijetetičaru–nutricionisti radi savetovanja o dijetetskim obrascima zasnovanim na dokazima koji mogu doprineti poboljšanju nivoa lipoproteina i smanjenju rizika od pankreatitisa. |
| Novo | PREVENT-ASCVD jednačine | – | Klasa I: Kod odraslih starosti 30 do 79 godina bez ASCVD ili subkliničke ateroskleroze i sa nivoom LDL-holesterola između 70 i 189 mg/dL (1.8–4.9 mmol/L), PREVENT-ASCVD jednačine treba koristiti za procenu desetogodišnjeg rizika za ASCVD, uz kategorizaciju na nizak (<3%), granični (3% do <5%), intermedijarni (5% do <10%) ili visok (≥10%) rizik. |
| Revidirano | Faktori koji povećavaju rizik | Klasa IIb: Kod pacijenata sa graničnim rizikom, u okviru razgovora o riziku, prisustvo faktora koji povećavaju rizik može opravdati započinjanje statinske terapije umerenog intenziteta. | Klasa IIa: Kod odraslih bez ASCVD sa graničnom procenom desetogodišnjeg ASCVD rizika (3% do <5%) prema PREVENT-ASCVD jednačinama, razmatranje faktora koji povećavaju rizik razumno je radi personalizacije procene rizika i potencijalne koristi od započinjanja terapije za snižavanje lipida kao dopune merama životnog stila radi smanjenja ASCVD rizika. |
| Novo | Faktori koji povećavaju rizik | – | Klasa IIa: Kod odraslih bez ASCVD sa graničnom procenom desetogodišnjeg ASCVD rizika (3% do <5%) prema PREVENT-ASCVD jednačinama, ukoliko je hsCRP određen i iznosi ≥2 mg/L u dva uzastopna merenja bez prepoznatljivog uzroka povišenja hsCRP, visokointenzivna statinska terapija može biti korisna za smanjenje rizika od ASCVD događaja. |
| Novo | Reproduktivni markeri rizika | – | Klasa IIa: Kod odraslih bez ASCVD razmatranje reproduktivnih markera rizika, kao što su rana menopauza (<45 godina) i anamneza nepovoljnih ishoda trudnoće (gestacijska hipertenzija, preeklampsija, gestacijski dijabetes, prevremeni porođaj), razumno je radi personalizacije procene ASCVD rizika pri razmatranju potencijalne koristi od započinjanja terapije za snižavanje lipida kao dopune merama životnog stila u primarnoj prevenciji ASCVD. |
| Revidirano | Selektivno snimanje subkliničke ateroskleroze | Klasa IIa: Kod odraslih sa intermedijarnim rizikom ili kod odabranih odraslih sa graničnim rizikom, ukoliko odluka o primeni statina ostaje neizvesna, razumno je koristiti CAC skor u donošenju odluke o odlaganju, odustajanju ili započinjanju statinske terapije. | Klasa I: Kod odraslih sa intermedijarnim rizikom i kod odabranih odraslih sa graničnim rizikom bez prethodnog ASCVD, ukoliko odluka o terapiji za snižavanje lipida ostaje neizvesna, CAC skor treba koristiti za dodatnu stratifikaciju rizika i usmeravanje odluke o odlaganju, odustajanju ili započinjanju terapije. |
| Novo | Selektivno snimanje subkliničke ateroskleroze | – | Klasa IIa: Kod odraslih sa intermedijarnim rizikom ili kod odabranih odraslih sa graničnim rizikom koji su podvrgnuti CAC testiranju, ukoliko je CAC skor 0 AU i postoji preferencija da se izbegne terapija za snižavanje lipida uz fokus na mere životnog stila, a nisu prisutna stanja visokog rizika (porodična hiperholesterolemija ili teška hiperholesterolemija ≥190 mg/dL, dijabetes i starost >40 godina, aktivno pušenje cigareta, izražena porodična anamneza prevremenog ASCVD), razumno je odložiti terapiju i ponoviti CAC testiranje za 3 do 7 godina radi personalizacije lečenja. |
| Novo | Selektivno snimanje subkliničke ateroskleroze | – | Klasa I: Kod odraslih sa intermedijarnim rizikom i kod odabranih odraslih sa graničnim rizikom, ukoliko je CAC skor >0 AU, preporučuje se započinjanje terapije za snižavanje lipida, naročito ako je CAC skor ≥100 AU ili ≥75. standardizovanog percentila, radi smanjenja ASCVD rizika. |
| Novo | Selektivno snimanje subkliničke ateroskleroze | – | Klasa IIa: Kod odraslih sa intermedijarnim ili visokim rizikom bez prethodnog ASCVD, ukoliko postoji neizvesnost u pogledu intenziteta terapije za snižavanje lipida, CAC skor može biti koristan za preciziranje terapijskih ciljeva i donošenje odluke o intenziviranju terapije za snižavanje lipida. |
| Novo | Selektivno snimanje subkliničke ateroskleroze | – | Klasa I: Kod odraslih bez prethodnog ASCVD, ukoliko se incidentno identifikuje CAC na nekardiološkim CT snimanjima (na primer vizuelnom procenom ili validiranim algoritmom zasnovanim na veštačkoj inteligenciji), prisustvo koronarne ateroskleroze treba uzeti u obzir prilikom donošenja odluke o započinjanju ili intenziviranju terapije za snižavanje lipida radi smanjenja ASCVD rizika. |
| Novo | Primarna prevencija kod odraslih od 30 do 79 godina sa LDL-holesterolom 70 do 189 mg/dL (1.8–4.9 mmol/L) | – | Klasa I: Kod odraslih sa niskim (<3%) procenjenim desetogodišnjim rizikom za ASCVD koji imaju LDL-holesterol <160 mg/dL (4.1 mmol/L) i procenjeni tridesetogodišnji rizik <10% (za osobe starosti 30–59 godina), preporučuje se savetovanje o zdravstvenim navikama radi smanjenja LDL-holesterola i rizika za ASCVD. |
| Novo | Primarna prevencija kod odraslih od 30 do 79 godina sa LDL-holesterolom 70 do 189 mg/dL (1.8–4.9 mmol/L) | – | Klasa IIa: Kod odraslih sa niskim (<3%) procenjenim desetogodišnjim rizikom za ASCVD, ali sa LDL-holesterolom 160 do 189 mg/dL (4.1–4.9 mmol/L) ili sa procenjenim tridesetogodišnjim ASCVD rizikom ≥10% (za osobe starosti 30–59 godina), razumno je primeniti statin umerenog intenziteta radi smanjenja kumulativne izloženosti aterogenim lipoproteinima. |
| Novo | Primarna prevencija kod odraslih od 30 do 79 godina sa LDL-holesterolom 70 do 189 mg/dL (1.8–4.9 mmol/L) | – | Klasa IIa: Kod odraslih sa graničnim (3% do <5%) procenjenim desetogodišnjim rizikom za ASCVD kod kojih je doneta odluka da se započne statinska terapija u primarnoj prevenciji, razumno je primeniti statin umerenog intenziteta radi postizanja smanjenja LDL-holesterola ≥30% do 49% i smanjenja ASCVD rizika. |
| Novo | Primarna prevencija kod odraslih od 30 do 79 godina sa LDL-holesterolom 70 do 189 mg/dL (1.8–4.9 mmol/L) | – | Klasa I: Kod odraslih sa intermedijarnim (5% do <10%) procenjenim desetogodišnjim rizikom za ASCVD preporučuje se najmanje statin umerenog intenziteta radi postizanja smanjenja LDL-holesterola ≥30% do 49% i smanjenja ASCVD rizika; kod onih na višem kraju ovog raspona rizika statin visokog intenziteta je koristan radi dodatnog smanjenja LDL-holesterola ≥50% i smanjenja ASCVD rizika. |
| Novo | Primarna prevencija kod odraslih od 30 do 79 godina sa LDL-holesterolom 70 do 189 mg/dL (1.8–4.9 mmol/L) | – | Klasa IIa: Kod odraslih sa graničnim (3% do <5%) ili intermedijarnim (5% do <10%) procenjenim desetogodišnjim rizikom za ASCVD kod kojih je započeta statinska terapija, razumno je lečiti do ciljne vrednosti LDL-holesterola <100 mg/dL (2.6 mmol/L) i non-HDL holesterola <130 mg/dL (3.4 mmol/L) radi smanjenja ASCVD rizika. |
| Novo | Primarna prevencija kod odraslih od 30 do 79 godina sa LDL-holesterolom 70 do 189 mg/dL (1.8–4.9 mmol/L) | – | Klasa I: Kod odraslih sa visokim (≥10%) procenjenim desetogodišnjim rizikom za ASCVD kod kojih se započinje terapija za snižavanje lipida u primarnoj prevenciji preporučuje se statinska terapija visokog intenziteta radi postizanja smanjenja LDL-holesterola ≥50% i smanjenja rizika za ASCVD. |
| Novo | Primarna prevencija kod odraslih od 30 do 79 godina sa LDL-holesterolom 70 do 189 mg/dL (1.8–4.9 mmol/L) | – | Klasa IIa: Kod odraslih sa visokim (≥10%) procenjenim desetogodišnjim rizikom za ASCVD kod kojih je doneta odluka o započinjanju statinske terapije, razumno je lečiti do ciljne vrednosti LDL-holesterola <70 mg/dL (1.8 mmol/L) i non-HDL holesterola <100 mg/dL (2.6 mmol/L) radi smanjenja ASCVD rizika. |
| Novo | Primarna prevencija kod odraslih od 30 do 79 godina sa LDL-holesterolom 70 do 189 mg/dL (1.8–4.9 mmol/L) | – | Klasa IIa: Kod odraslih sa visokim (≥10%) procenjenim desetogodišnjim rizikom za ASCVD koji primaju maksimalno podnošljivu statinsku terapiju, razumno je dodati ezetimib ukoliko ciljna vrednost LDL-holesterola <70 mg/dL (1.8 mmol/L) i non-HDL holesterola <100 mg/dL (2.6 mmol/L) nije postignuta. |
| Novo | Uloga procene rizika kod heterozigotne porodične hiperholesterolemije (HeFH) | – | Klasa III: Kod osoba sa heterozigotnom porodičnom hiperholesterolemijom (HeFH), standardni alati za procenu rizika razvijeni za opštu populaciju ne treba koristiti za izračunavanje desetogodišnjeg ili tridesetogodišnjeg ASCVD rizika. |
| Novo | Genetsko testiranje za porodičnu hiperholesterolemiju | – | Klasa IIa: Kod odraslih sa teškom hiperholesterolemijom sa LDL-holesterolom ≥190 mg/dL (4.9 mmol/L) bez identifikovanog sekundarnog uzroka, panel-genetsko testiranje za patogene ili verovatno patogene retke varijante povezane sa porodičnom hiperholesterolemijom može biti korisno za identifikaciju osoba sa FH koje imaju veći rizik od ASCVD događaja. |
| Revidirano | Teška hiperholesterolemija sa LDL-holesterolom ≥190 mg/dL (4.9 mmol/L) | Klasa IIa: Kod pacijenata starosti 20 do 75 godina sa LDL-holesterolom ≥190 mg/dL (4.9 mmol/L) koji postižu smanjenje LDL-holesterola <50% tokom maksimalno podnošljive statinske terapije i/ili imaju LDL-holesterol ≥100 mg/dL (2.6 mmol/L), razumno je uvesti terapiju ezetimibom. | Klasa I: Kod odraslih sa teškom hiperholesterolemijom sa LDL-holesterolom ≥190 mg/dL (4.9 mmol/L) bez kliničkog ASCVD, sa dodatnim ASCVD faktorima rizika, HeFH ili subkliničkom aterosklerozom, koji primaju maksimalno podnošljivu statinsku terapiju, preporučuje se dodavanje ezetimiba, PCSK9 monoklonskog antitela i/ili bempedoinske kiseline radi postizanja ciljne vrednosti LDL-holesterola <100 mg/dL (2.6 mmol/L) i non-HDL holesterola <130 mg/dL (3.4 mmol/L) i smanjenja ASCVD rizika. |
| Revidirano | Teška hiperholesterolemija sa LDL-holesterolom ≥190 mg/dL (4.9 mmol/L) | Klasa IIb: Kod pacijenata starosti 30 do 75 godina sa heterozigotnom porodičnom hiperholesterolemijom i LDL-holesterolom ≥100 mg/dL (2.6 mmol/L) tokom maksimalno podnošljive statinske terapije i terapije ezetimibom može se razmotriti dodavanje PCSK9 inhibitora. | Klasa I: Kod odraslih sa teškom hiperholesterolemijom sa LDL-holesterolom ≥190 mg/dL (4.9 mmol/L) bez kliničkog ASCVD, ali sa kliničkom ili genetskom potvrdom HeFH, dodatnim ASCVD faktorima rizika ili dokumentovanom koronarnom kalcifikacijom, koji primaju maksimalno podnošljivu statinsku terapiju, preporučuje se dodavanje ezetimiba, PCSK9 monoklonskog antitela i/ili bempedoinske kiseline radi postizanja ciljne vrednosti LDL-holesterola <70 mg/dL (1.8 mmol/L) i non-HDL holesterola <100 mg/dL (2.4 mmol/L) i smanjenja ASCVD rizika. |
| Novo | Teška hiperholesterolemija sa LDL-holesterolom ≥190 mg/dL (4.9 mmol/L) | – | Klasa I: Kod odraslih sa teškom hiperholesterolemijom sa LDL-holesterolom ≥190 mg/dL (4.9 mmol/L) i kliničkim ASCVD, koji primaju maksimalno podnošljivu statinsku terapiju, preporučuje se dodavanje ezetimiba, PCSK9 monoklonskog antitela ili bempedoinske kiseline radi postizanja ciljne vrednosti LDL-holesterola <55 mg/dL (1.4 mmol/L) i non-HDL holesterola <85 mg/dL (2.2 mmol/L) i smanjenja ASCVD rizika. |
| Novo | Teška hiperholesterolemija sa LDL-holesterolom ≥190 mg/dL (4.9 mmol/L) | – | Klasa IIa: Kod odraslih sa teškom hiperholesterolemijom sa ili bez kliničkog ASCVD i LDL-holesterolom ≥100 mg/dL (2.6 mmol/L) uprkos maksimalno podnošljivoj statinskoj terapiji sa ili bez ezetimiba, razumno je primeniti inklisiran radi snižavanja LDL-holesterola. |
| Novo | Teška hiperholesterolemija sa kliničkom ili genetskom potvrdom homozigotne porodične hiperholesterolemije (HoFH) | – | Klasa IIb: Kod odraslih sa kliničkom ili genetskom potvrdom HoFH koji već primaju maksimalno podnošljivu statinsku terapiju, ezetimib i PCSK9 monoklonsko antitelo i imaju LDL-holesterol ≥100 mg/dL (2.6 mmol/L), razumno je razmotriti dodavanje evinakumaba radi snižavanja LDL-holesterola. |
| Revidirano | Dijabetes kod odraslih bez ustanovljenog ASCVD | Klasa I: Kod odraslih starosti 40 do 75 godina sa dijabetesom, bez obzira na procenjeni desetogodišnji ASCVD rizik, indicirana je statinska terapija umerenog intenziteta. | Klasa I: Kod odraslih starosti 40 do 75 godina sa dijabetesom i bez kliničkog ASCVD indicirana je statinska terapija umerenog intenziteta radi postizanja smanjenja LDL-holesterola ≥30% do 49% i ciljne vrednosti LDL-holesterola <100 mg/dL (2.6 mmol/L) i non-HDL holesterola <130 mg/dL (3.4 mmol/L) radi smanjenja ASCVD rizika. |
| Revidirano | Dijabetes kod odraslih bez ustanovljenog ASCVD | Klasa IIa: Kod odraslih sa dijabetesom koji imaju više ASCVD faktora rizika razumno je propisati statinsku terapiju visokog intenziteta sa ciljem smanjenja LDL-holesterola ≥50%. | Klasa IIa: Kod odraslih starosti 40 do 75 godina sa dijabetesom koji imaju više ASCVD faktora rizika razumno je propisati statinsku terapiju visokog intenziteta radi postizanja smanjenja LDL-holesterola ≥50% i ciljne vrednosti LDL-holesterola <70 mg/dL (1.8 mmol/L) i non-HDL holesterola <100 mg/dL (2.6 mmol/L) radi smanjenja ASCVD rizika. |
| Revidirano | Sekundarna prevencija ASCVD | Klasa I: Kod pacijenata starosti ≤75 godina sa kliničkim ASCVD treba započeti ili nastaviti statinsku terapiju visokog intenziteta sa ciljem smanjenja LDL-holesterola ≥50%. | Klasa I: Kod odraslih sa kliničkim ASCVD koji nisu u veoma visokom riziku treba započeti statinsku terapiju visokog intenziteta radi postizanja smanjenja LDL-holesterola ≥50% i ciljne vrednosti LDL-holesterola <70 mg/dL (1.8 mmol/L) i non-HDL holesterola <100 mg/dL radi smanjenja rizika od ponovljenih ASCVD događaja. |
| Novo | Sekundarna prevencija ASCVD | – | Klasa IIa: Kod odraslih sa kliničkim ASCVD koji nisu u veoma visokom riziku i koji primaju maksimalno podnošljivu statinsku terapiju, razumno je dodati ezetimib, PCSK9 monoklonsko antitelo ili bempedoinsku kiselinu (odabrano prema stepenu potrebnog sniženja LDL-holesterola i preferencijama pacijenta) radi postizanja ciljne vrednosti LDL-holesterola <55 mg/dL (1.4 mmol/L) i non-HDL holesterola <85 mg/dL (2.2 mmol/L) i smanjenja rizika od ASCVD događaja. |
| Novo | Sekundarna prevencija ASCVD | – | Klasa IIa: Kod odraslih sa kliničkim ASCVD koji su u veoma visokom riziku i primaju maksimalno podnošljivu statinsku terapiju, treba dodati ezetimib i/ili PCSK9 monoklonsko antitelo (odabrano prema stepenu potrebnog sniženja LDL-holesterola i preferencijama pacijenta) radi postizanja ciljne vrednosti LDL-holesterola <55 mg/dL (1.4 mmol/L) i non-HDL holesterola <85 mg/dL (2.2 mmol/L) i smanjenja rizika od ASCVD događaja. |
| Novo | Sekundarna prevencija ASCVD | – | Klasa IIa: Kod odraslih sa kliničkim ASCVD koji su u veoma visokom riziku i primaju maksimalno podnošljivu statinsku terapiju razumno je dodati bempedoinsku kiselinu uz statin, sa ili bez ezetimiba i/ili PCSK9 monoklonskog antitela, radi postizanja ciljne vrednosti LDL-holesterola <55 mg/dL (1.4 mmol/L) i non-HDL holesterola <85 mg/dL (2.2 mmol/L) i smanjenja rizika od ASCVD događaja. |
| Novo | Sekundarna prevencija ASCVD | – | Klasa IIa: Kod odraslih sa kliničkim ASCVD koji su u veoma visokom riziku i primaju maksimalno podnošljivu statinsku terapiju sa ili bez ezetimiba razumno je dodati inklisiran kod onih koji ne podnose ili ne mogu dobiti evolokumab ili alirokumab ili imaju snažnu preferenciju za ređe doziranje, radi postizanja ciljne vrednosti LDL-holesterola <55 mg/dL (1.4 mmol/L) i non-HDL holesterola <85 mg/dL (2.2 mmol/L). |
| Novo | Lečenje odraslih sa subkliničkom koronarnom aterosklerozom (muškarci ≥40 godina ili žene ≥45 godina) | – | Klasa I: Kod odraslih sa CAC skorom ≥1000 AU preporučuje se primena terapije za snižavanje LDL-holesterola uz razmatranje statinske terapije kao prve linije radi postizanja smanjenja LDL-holesterola ≥50% i ciljne vrednosti LDL-holesterola <55 mg/dL (1.4 mmol/L) i non-HDL holesterola <85 mg/dL (2.2 mmol/L). |
| Novo | Lečenje odraslih sa subkliničkom koronarnom aterosklerozom (muškarci ≥40 godina ili žene ≥45 godina) | – | Klasa I: Kod odraslih sa CAC skorom ≥300 do 999 AU preporučuje se primena terapije za snižavanje LDL-holesterola uz razmatranje statinske terapije kao prve linije radi postizanja najmanje 50% smanjenja LDL-holesterola i ciljne vrednosti LDL-holesterola <70 mg/dL (1.8 mmol/L) i non-HDL holesterola <100 mg/dL (2.6 mmol/L). |
| Novo | Lečenje odraslih sa subkliničkom koronarnom aterosklerozom (muškarci ≥40 godina ili žene ≥45 godina) | – | Klasa I: Kod odraslih sa CAC skorom ≥100 do 299 AU ili ≥75. standardizovanog percentila preporučuje se primena terapije za snižavanje LDL-holesterola uz razmatranje statina kao terapije prve linije radi postizanja ciljne vrednosti LDL-holesterola <70 mg/dL (1.8 mmol/L) i non-HDL holesterola <100 mg/dL (2.6 mmol/L). |
| Novo | Lečenje odraslih sa subkliničkom koronarnom aterosklerozom (muškarci ≥40 godina ili žene ≥45 godina) | – | Klasa IIa: Kod odraslih sa CAC skorom 1 do 99 AU i <75. standardizovanog percentila, ili kod onih kod kojih je incidentno na nekardiološkom CT snimku nađena blaga koronarna kalcifikacija, razumno je primeniti statinsku terapiju umerenog intenziteta radi postizanja smanjenja LDL-holesterola ≥30% do 49% i ciljne vrednosti LDL-holesterola <100 mg/dL (2.6 mmol/L) i non-HDL holesterola <130 mg/dL (3.4 mmol/L). |
| Novo | Lečenje odraslih sa subkliničkom koronarnom aterosklerozom (muškarci ≥40 godina ili žene ≥45 godina) | – | Klasa IIa: Kod odraslih sa CAC skorom ≥300 do 999 AU razumno je intenzivirati terapiju povećanjem intenziteta statinske terapije ili, po potrebi, dodavanjem ezetimiba, PCSK9 monoklonskog antitela ili bempedoinske kiseline radi postizanja ciljne vrednosti LDL-holesterola <55 mg/dL (1.4 mmol/L) i non-HDL holesterola <85 mg/dL (2.2 mmol/L). |
| Novo | Lečenje odraslih sa subkliničkom koronarnom aterosklerozom (muškarci ≥40 godina ili žene ≥45 godina) | – | Klasa IIa: Kod odraslih bez prethodnog ASCVD kod kojih je na nekardiološkom CT snimku identifikovana umerena ili teška incidentna koronarna ateroskleroza (na primer vizuelnom procenom ili validiranim algoritmom zasnovanim na veštačkoj inteligenciji), razumno je započeti statinsku terapiju visokog intenziteta radi postizanja smanjenja LDL-holesterola ≥50% i ciljne vrednosti LDL-holesterola <70 mg/dL (1.8 mmol/L) i non-HDL holesterola <100 mg/dL (2.6 mmol/L); ukoliko je nađena blaga incidentna koronarna kalcifikacija, razumno je primeniti statinsku terapiju umerenog intenziteta radi postizanja smanjenja LDL-holesterola ≥30% do 49% i ciljne vrednosti LDL-holesterola <100 mg/dL (2.6 mmol/L) i non-HDL holesterola <130 mg/dL. |
| Novo | Deca i adolescenti | – | Klasa IIa: Kod dece i adolescenata sa kliničkom slikom koja je u skladu sa porodičnom hiperholesterolemijom (FH), panel-genetsko testiranje za patogene ili verovatno patogene retke varijante povezane sa FH može biti korisno za usmeravanje dijagnoze, kaskadnog testiranja i lečenja. |
| Novo | Lečenje dislipidemije kod osoba koje planiraju trudnoću, tokom trudnoće ili tokom dojenja | – | Klasa IIa: Kod trudnica sa teškom hipertrigliceridemijom natašte (TG ≥500 mg/dL [5.7 mmol/L]) razumno je primeniti fibrate (nakon prvog trimestra) ili visoke doze etil-estara omega-3 masnih kiselina kao dopunu merama životnog stila radi snižavanja triglicerida i smanjenja rizika od pankreatitisa. |
| Novo | Odrasli sa hroničnom bolešću bubrega (CKD) stadijum 3 ili viši | – | Klasa I: Kod odraslih sa hroničnom bolešću bubrega stadijuma 3 ili višeg i kliničkim ASCVD preporučuje se terapija za snižavanje lipida statinskom terapijom visokog intenziteta sa ili bez ezetimiba i/ili PCSK9 monoklonskog antitela radi postizanja smanjenja LDL-holesterola ≥50% i ciljne vrednosti LDL-holesterola <55 mg/dL (1.4 mmol/L) i non-HDL holesterola <85 mg/dL (2.2 mmol/L) radi smanjenja ASCVD rizika. |
| Novo | Osobe koje žive sa HIV infekcijom | – | Klasa I: Kod osoba koje žive sa HIV infekcijom starosti 40 do 75 godina koje primaju stabilnu kombinovanu antiretrovirusnu terapiju preporučuje se statinska terapija radi smanjenja rizika od prvog ASCVD događaja i usporavanja progresije koronarne ateroskleroze. |
| Novo | Odrasli sa karcinomom ili anamnezom karcinoma | – | Klasa I: Kod odraslih osoba koje su preživele karcinom i imaju očekivano preživljavanje od najmanje 2 godine, a koje inače ispunjavaju kriterijume za terapiju za snižavanje lipida, lečenje treba sprovoditi na isti način kao kod osoba bez anamneze karcinoma radi smanjenja rizika od ASCVD događaja. |
| Novo | Lečenje hipertrigliceridemije | – | Klasa I: Kod odraslih sa kliničkim ASCVD i LDL-holesterolom ≥55 mg/dL (1.4 mmol/L) i non-HDL holesterolom ≥85 mg/dL koji primaju maksimalno podnošljivu statinsku terapiju i imaju perzistentno povišene trigliceride ≥150 do 999 mg/dL (1.7–11.3 mmol/L), preporučuje se intenziviranje terapije za snižavanje LDL-holesterola radi smanjenja ASCVD rizika. |
| Novo | Lečenje hipertrigliceridemije | – | Klasa I: Kod odraslih sa sindromom porodične hilomikronemije i trigliceridima natašte ≥1000 mg/dL (11.3 mmol/L) preporučuje se primena olezarsena (inhibitora apoC3), kao dopune dijetetskim merama, radi snižavanja triglicerida i smanjenja rizika od pankreatitisa. |
| Novo | Lečenje hipertrigliceridemije | – | Klasa I: Kod odraslih starosti 40 do 75 godina bez anamneze ASCVD ili dijabetesa koji imaju perzistentno povišene trigliceride ≥150 do 499 mg/dL (≥1.7–5.6 mmol/L), preporučuje se procena desetogodišnjeg ASCVD rizika pomoću PREVENT jednačina radi vođenja razgovora o odnosu koristi i rizika u vezi sa daljom optimizacijom dijetetskih i životnih mera, kao i potencijalnim započinjanjem statinske terapije radi smanjenja ASCVD rizika. |
| Novo | Pristup bolesnicima sa povišenim lipoproteinom(a) | – | Klasa I: Kod svih osoba sa povišenim lipoproteinom(a) (≥125 nmol/L ili ≥50 mg/dL) preporučuje se optimalna rana kontrola promenljivih kardiovaskularnih faktora rizika radi smanjenja ASCVD rizika. |
| Novo | Pristup bolesnicima sa povišenim lipoproteinom(a) | – | Klasa I: Kod osoba sa kliničkim ASCVD i povišenim lipoproteinom(a) koje nisu postigle ciljne vrednosti LDL-holesterola i non-HDL holesterola tokom maksimalno podnošljive statinske terapije preporučuje se dodavanje PCSK9 monoklonskog antitela sa dokazanim kardiovaskularnim benefitom radi postizanja terapijskih ciljeva i smanjenja ASCVD rizika. |
Napomena:
Tekst predstavlja informativni prikaz objavljene naučne literature. Ne sadrži kliničke preporuke i ne može zameniti stručnu procenu lekara u realnim okolnostima. Pericardion nema finansijski niti komercijalni interes povezan sa temom ili sadržajem ovog teksta.