Ključne poruke
- DBT je bila efikasnija od SSRI u smanjenju događaja povezanih sa suicidom i nesuicidalnog samopovređivanja (NSSI) tokom šestomesečne faze lečenja kod pacijenata sa graničnim poremećajem ličnosti.
- Prednost DBT u odnosu na SSRI nije se održala tokom šestomesečnog perioda praćenja nakon završetka lečenja.
- SSRI su pokazali veću efikasnost u postizanju remisije komorbidnog velikog depresivnog poremećaja (MDD) u poređenju sa DBT.
- U obe terapijske grupe zabeleženo je značajno smanjenje skorova depresije i emocionalne disregulacije, pri čemu je DBT pokazala brže poboljšanje regulacije emocija.
- Nalazi studije ukazuju na potrebu za dostupnom psihoterapijom zasnovanom na dokazima u kliničkom lečenju graničnog poremećaja ličnosti.
Randomizovana kontrolisana studija objavljena u novembru 2025. u American Journal of Psychiatry pokazuje da dijalektičko-bihejvioralna terapija (DBT) efikasnije od selektivnih inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI) smanjuje događaje povezane sa suicidom i samopovređivanje kod graničnog poremećaja ličnosti, iako se ta prednost gubi nakon završetka lečenja.
Dijagnostički kriterijumi za granični poremećaj ličnosti (BPD) uključuju, između ostalog, ponavljana suicidalna ponašanja ili samopovređivanje. Prethodna istraživanja pokazala su efikasnost dijalektičko-bihejvioralne terapije (DBT) u smanjenju suicidalnosti i nesuicidalnog samopovređivanja (NSSI) povezanih sa BPD. Granični poremećaj ličnosti često je udružen sa velikim depresivnim poremećajem (MDD), za koji su selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI) terapija prve linije. Prethodne randomizovane kontrolisane studije (RCT) koje su ispitivale farmakološko lečenje BPD bile su usmerene na ukupne ishode simptoma BPD. Ovo je prva randomizovana kontrolisana studija koja upoređuje SSRI i DBT specifično u lečenju suicidalnosti i nesuicidalnog samopovređivanja kod BPD.
Cilj studije
Uporediti efikasnost šestomesečnog lečenja dijalektičko-bihejvioralnom terapijom (DBT) u odnosu na terapiju selektivnim inhibitorima ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI) u smanjenju suicidalnosti i nesuicidalnog samopovređivanja (NSSI) kod ispitanika sa graničnim poremećajem ličnosti, sa ili bez komorbidnog velikog depresivnog poremećaja (MDD).
Metodologija
Kriterijumi za uključivanje u ovu randomizovanu kontrolisanu studiju (RCT) obuhvatali su dijagnozu graničnog poremećaja ličnosti, prisustvo suicidalnih ideja tokom prethodne nedelje i najmanje jednu epizodu nesuicidalnog samopovređivanja (NSSI), pokušaja suicida ili ponašanja povezanog sa suicidom u prethodnih 6 meseci. Kriterijumi za isključenje uključivali su dijagnozu bipolarnog poremećaja tipa I, psihotičnih poremećaja ili intelektualne ometenosti; stanja koja zahtevaju akutno bolničko lečenje; primanje efikasnog lečenja na drugom mestu; kao i istoriju izostanka odgovora na adekvatno sprovedenu terapiju fluoksetinom. Kod ispitanika koji su već bili na farmakoterapiji sprovedeno je postepeno ukidanje terapije, nakon čega je usledio dvonedeljni washout period pre početka studije.
Ispitanici uzrasta od 18 do 55 godina randomizovano su raspoređeni u grupu koja je primala dijalektičko-bihejvioralnu terapiju (DBT; n = 42) ili u grupu koja je primala selektivne inhibitore ponovnog preuzimanja serotonina uz kliničko praćenje (SSRI/M; n = 42) tokom šest meseci. U DBT grupi sprovođene su nedeljne individualne DBT seanse sa kliničkim psihologom, nedeljne grupne radionice za učenje veština, kao i telefonsko savetovanje između seansi. U SSRI/M grupi ispitanici su imali psihijatrijske preglede u trajanju od 30 minuta najmanje svake dve nedelje, uz psihoedukaciju i opštu podršku. Farmakoterapija u SSRI/M grupi započinjala je fluoksetinom u dozi od 20 do 40 mg dnevno; u slučaju netolerancije ili izostanka odgovora nakon četiri nedelje prelazilo se na citalopram. Sličan protokol primenjivan je i za prelazak na paroksetin (20–30 mg dnevno) kod izostanka odgovora ili netolerancije na citalopram. Tokom faze praćenja (procene nakon 3 i 6 meseci posle završetka šestomesečnog lečenja) ispitanici su prelazili na otvoreni režim lečenja.
Primarni ishod bio je broj događaja povezanih sa suicidom (SRE; definisani kao pokušaji suicida, prekinuti ili osujećeni pokušaji suicida, ili suicidalne ideje koje su dovele do posete urgentnom odeljenju ili psihijatrijske hospitalizacije) tokom šestomesečnog perioda lečenja. Ovaj ishod analiziran je primenom Poasonove regresije. Sekundarni ishodi obuhvatali su vreme do prvog događaja povezanog sa suicidom (analizirano log-rank testom u okviru analize preživljavanja), učestalost epizoda velikog depresivnog poremećaja, kao i (primenom validiranih skala procene) težinu depresivnog raspoloženja i simptoma graničnog poremećaja ličnosti, uključujući nesuicidalno samopovređivanje. Analiza je sprovedena prema principu intention-to-treat.
Snage studije
- Reč je o dobro dizajniranoj randomizovanoj kontrolisanoj studiji (RCT), prvoj koja direktno poredi dijalektičko-bihejvioralnu terapiju (DBT) i selektivne inhibitore ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI) kod osoba sa graničnim poremećajem ličnosti.
- Studija je na etički prihvatljiv način uključila ispitanike sa nedavnom suicidalnom ideacijom i ponavljanim nesuicidalnim samopovređivanjem.
- Primena DBT bila je jasno standardizovana.
- Ishodi su procenjivani pomoću validiranih i pouzdanih mernih instrumenata.
- Trajanje faze lečenja (6 meseci) i faze praćenja (dodatnih 6 meseci) bilo je dovoljno dugo za procenu klinički značajnih ishoda.
Slabosti studije
- Ispitanici nisu mogli biti zaslepljeni u pogledu dodeljene terapijske grupe.
- Praktična primena nalaza ograničena je nedovoljnom dostupnošću visokokvalitetne dijalektičko-bihejvioralne terapije (DBT) u opštoj kliničkoj praksi.
- Mogućnost generalizacije rezultata ograničena je uzorkom koji je pretežno obuhvatao žene bele rase iz urbanog područja.
- Uprkos visokom komorbiditetu graničnog poremećaja ličnosti i velikog depresivnog poremećaja među učesnicima, studija nije imala dovoljnu statističku snagu za stratifikaciju prema prisustvu velikog depresivnog poremećaja.
- Autori nisu mogli u potpunosti kontrolisati potencijalne konfuzne faktore kao što su upotreba lekova van protokola studije, adherencija na terapiju ili učestalost kontrolnih pregleda.
Rezultati studije
Učesnici uključeni u ovu studiju bili su u 92% slučajeva žene i u 57% slučajeva bele rase, sa prosečnom starošću od 29,3 godine. Komorbidne psihijatrijske dijagnoze bile su relativno ravnomerno raspoređene, pri čemu je 68% učesnika imalo veliki depresivni poremećaj (MDD). Većina je imala anamnezu prethodnih događaja povezanih sa suicidom (95%) i/ili nesuicidalnog samopovređivanja (NSSI) (93%). Obe terapijske grupe imale su slične stope gubitka iz praćenja.
Tokom faze lečenja zabeležen je manji broj događaja povezanih sa suicidom (SRE) u DBT grupi (odnos stopa [RR], 0,29; P = .016), što je kao primarni ishod potvrđeno analizom preživljavanja, kao i podgrupnom analizom ispitanika sa komorbidnim velikim depresivnim poremećajem (MDD). Međutim, tokom šestomesečnog perioda praćenja nakon završetka lečenja nije utvrđena značajna razlika između grupa u broju ispitanika koji su imali najmanje jedan SRE (26% u DBT grupi naspram 16% u SSRI/M grupi; P = .467), niti u broju onih sa najmanje jednim pokušajem suicida (P = .577). Broj pokušaja suicida tokom faze lečenja bio je manji u DBT grupi (RR, 0,32; P = .048), iako se vreme do pokušaja nije značajno razlikovalo između grupa (P = .089). Skorovi na skali procene težine suicidalnih ideja takođe su se poboljšali na sličan način u obe grupe.
Iako je ukupan broj epizoda nesuicidalnog samopovređivanja (NSSI) tokom faze lečenja bio značajno manji u DBT grupi nego u SSRI/M grupi (RR, 0,69; P = .008), verovatnoća izbegavanja bilo koje epizode NSSI tokom faze lečenja nije se značajno razlikovala između grupa (P = .595). Takođe, nije bilo značajne razlike između grupa u procentu ispitanika sa epizodama NSSI tokom faze praćenja.
Skorovi depresije, procenjeni samoprocenskom skalom (Beck Depression Inventory) i kliničarskom procenom (Hamiltonova skala za procenu depresije [HAM-D]), smanjili su se u sličnoj meri u obe terapijske grupe, uz prosečno smanjenje HAM-D skora za 6 poena tokom faze lečenja. Međutim, učestalost aktuelnog velikog depresivnog poremećaja bila je značajno veća (26% naspram 3%) na kraju faze lečenja u DBT grupi. Skorovi simptoma graničnog poremećaja ličnosti (Zanarini skala procene) takođe su se smanjili u sličnoj meri u obe terapijske grupe. Skorovi impulsivnosti smanjili su se u DBT grupi, ali ne i u SSRI/M grupi.
U SSRI/M terapijskoj grupi zabeleženo je bolje ukupno kliničko poboljšanje (procena pomoću skale Clinical Global Impressions – Improvement) nakon dva meseca lečenja, ali se ta razlika nije održala tokom kasnijih procena (nakon 4 i 6 meseci). Na kraju, emocionalna disregulacija značajno se smanjila u obe grupe, ali je to smanjenje bilo više nego dvostruko brže u DBT grupi.
Zaključci
Lečenje dijalektičko-bihejvioralnom terapijom (DBT) dovelo je do manjeg broja događaja povezanih sa suicidom (SRE) i epizoda nesuicidalnog samopovređivanja (NSSI) u poređenju sa terapijom selektivnim inhibitorima ponovnog preuzimanja serotonina uz kliničko praćenje (SSRI/M) tokom šestomesečne faze lečenja u ovoj randomizovanoj kontrolisanoj studiji. Ova prednost nije se održala tokom šestomesečnog perioda praćenja nakon završetka lečenja. Iako je terapija SSRI/M bila povezana sa većom stopom remisije komorbidnog velikog depresivnog poremećaja (MDD), DBT je bila povezana sa većim smanjenjem impulsivnosti i emocionalne disregulacije.
Praktične implikacije
Nalazi ove studije dodatno podržavaju primenu dijalektičko-bihejvioralne terapije (DBT) kao efikasnog terapijskog pristupa prve linije u lečenju graničnog poremećaja ličnosti (BPD). Lekovi poput selektivnih inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI) često se koriste za lečenje komorbidnog velikog depresivnog poremećaja (MDD), a u ovoj studiji pokazali su efikasnost u tom pogledu. Kliničari bi trebalo da primenjuju psihoterapijske pristupe zasnovane na dokazima kod pacijenata sa BPD, dok zdravstveni sistemi moraju da se razvijaju kako bi obezbedili ključni pristup visokokvalitetnoj psihoterapiji u kliničkoj praksi.
Završna poruka
Nalazi studije ukazuju da je šestomesečna primena DBT efikasnija od terapije SSRI u smanjenju suicidalnih misli i ponašanja, kao i nesuicidalnog samopovređivanja kod osoba sa graničnim poremećajem ličnosti — čak i u populaciji sa visokom stopom komorbidnog velikog depresivnog poremećaja. Ipak, potrebna su dalja istraživanja kako bi se utvrdilo da li se ova prednost održava tokom dužeg vremenskog perioda.
Studija i autori
Autori studije su istraživači sa Univerziteta Kolumbija i New York State Psychiatric Institute u Njujorku, jednog od vodećih svetskih centara za istraživanje suicidalnog ponašanja i poremećaja ličnosti. Istraživački tim predvodili su psihijatri i klinički naučnici Beth S. Brodsky, Hanga Galfalvy i J. John Mann. Originalnu studiju možete pronaćo ovde.
Napomena: Tekst predstavlja informativni prikaz objavljene naučne literature. Ne sadrži kliničke preporuke i ne može zameniti stručnu procenu lekara u realnim okolnostima.